Prévention des transfusions de PSL inappropriés dans les dépôts de délivrance par méconnaissance d’une allo-immunisation ou d’un protocole préexistant

Introduction L’informatisation des depots a permis d’ameliorer la securite de la delivrance des PSL depuis plusieurs annees. Cependant, l’absence de communication informatique entre le logiciel medicotechnique EFS et les logiciels des depots expose au risque de non-respect d’un protocole transfusionnel ou d’une immunisation connu de l’EFS et inconnu de l’ES. Un outil informatique simple a ete mis a disposition des depots fin 2013 afin d’eviter ces incidents graves de la chaine (IGC) qui etaient regulierement recenses. Materiel et methode L’EFS Bourgogne Franche-Comte a developpe une interface electronique nommee antecedents de protocoles et immunisation (API) permettant aux personnels des depots de delivrance de disposer de ces informations transfusionnelles. Seul, le personnel du depot qui a signe une charte de confidentialite, est autorise a acceder a API, securise par un mot de passe. Cet outil permet par la saisie de l’identite du patient d’avoir acces a un protocole transfusionnel ou un antecedent d’immunisation s’il existe dans un fichier de l’EFS, mis a jour quotidiennement. Nous rapportons les IGC lies au non-respect de protocole par meconnaissance dans l’ES enregistres avant et apres la mise en place de cet outil. Resultats En 2013, 14 IGC de ce type ont ete recenses. En 2014, la consultation de API avant delivrance s’est instauree progressivement, ce qui a permis de faire diminuer a 6 pour l’annee ce type d’IGC. Conclusion Desormais, la consultation de l’outil API est entree dans la procedure de delivrance des depots et le nombre de dysfonctionnements doit disparaitre.