Ulcère de jambe lié à une cryoglobulinémie de type 1 révélant un lymphome B « incipiens »

Resume Introduction Les cryoglobulinemies monoclonales sont souvent responsables de lesions cutanees. L'atteinte de la peau peut etre l'une des premieres manifestations de la cryoglobulinemie, conduisant au diagnostic d'hemopathie de la lignee B, notamment myelome multiple, macroglobulinemie de Waldenstrom ou encore leucemie lymphoide chronique. Observation Une femme de 74 ans, sans antecedents medicaux, consultait pour un ulcere de jambe necrotique. La biopsie cutanee revelait la presence d'une angiomatose dermique associee a de nombreuses thromboses prenant la coloration par le PAS, en rapport avec des depots intravasculaires d'immunoglobulines monotypiques IgM kappa, temoignant d'une cryoglobuline de type I confirmee par les investigations biologiques. Un immunophenotypage sanguin realise secondairement mettait en evidence une minime sous-population monoclonale circulante de phenotype B CD5+. Alors qu'il n'existait pas d'hyperlymphocytose, cet examen permettait ainsi le diagnostic de lymphome B a petites cellules, considere de type zone marginale non MALT, a un stade tres debutant de son evolution. La patiente recevait d'abord un traitement par cyclophosphamide et corticotherapie orale qui se revelait inefficace. Elle etait secondairement traitee par six cycles de chimiotherapie rituximab, cyclophosphamide, vincristine, prednisone (RCVP), conduisant a la remission de l'ulcere, de la cryoglobulinemie et du lymphome. Conclusion Lors du bilan d'une ulceration cutanee, la biopsie cutanee peut permettre le diagnostic de cryoglobulinemie de type I et reveler un lymphome B a un stade tres debutant de son evolution. ________________________________________ Summary Background Skin lesions are frequent in monoclonal cryoglobulinaemia and may be the first sign of B-cell lymphoma, especially multiple myeloma, Waldenstrom's macroglobulinaemia and B-cell chronic lymphocytic leukaemia. Patients and methods A 74-year-old woman with no prior medical history presented with necrotic leg ulcer. Skin biopsy showed dermal angiomatosis with numerous PAS+ thromboses, associated with monoclonal intravascular deposits of IgM kappa, indicating monoclonal cryoglobulin, which was confirmed by laboratory tests. Subsequent blood immunophenotyping revealed an inconspicuous circulating monoclonal CD5+ B-cell population and small B-cell clusters in the bone marrow, while the B-cell count was normal and no lymphadenopathy or splenomegaly were present. Overall, these findings indicated a small B-cell lymphoma, classed as non-MALT marginal zone lymphoma on the WHO classification, at a very early stage of development. The patient was first treated by cyclophosphamide and oral steroids without success. Subsequent administration of six cycles of rituximab, cyclophosphamide, vincristine and prednisone (RCVP) led to remission of her leg ulcer, cryoglobulinaemia and lymphoma. Conclusion Skin biopsies of necrotic ulcers should undergo routine screening for intravascular deposits of type 1 cryoglobulin. Leg ulcers due to monoclonal cryoglobulinaemia may reveal incipient marginal zone B-cell lymphoma at the stage of circulating monoclonal lymphocytosis. Mots cles " Ulcere cutane; " Cryoglobuline monoclonale; " Thromboses; " Lymphome B; " Lymphocytose monoclonale; " Polychimiotherapie Keywords " Cutaneous ulcer; " Monoclonal cryoglobulin; " Thrombosis; " B-cell lymphoma; " Monoclonal lymphocytosis; " Polychemotherapy ________________________________________ Figures and tables from this article: Figure 1. Ulcere necrotique supramalleolaire de la jambe gauche Figure 2. Angiomatose intradermique reactionnelle faite de nombreux capillaires dilates et combles par une substance amorphe, hyaline, eosinophile (hematoxyline-eosine : a × 25, b ×100), qui apparait positive a la coloration par le PAS (c × 100) et positive a l'immunomarquage pour la chaine legere Kappa (d × 100), mais negative pour la chaine lambda. Analyse en cytometrie de flux montrant la presence d'une population de cellules B CD5+ sans augmentation du nombre de lymphocyte B totaux (e), avec expression monotypique de la chaine legere kappa (f). Un PECome cutane primitif Pages 373-377 C. Trotot-Voilliot, E. Laveine, P. Beurey, J.-F. Cuny, J.-L. Schmutz, F. Truchetet Resume Introduction Les PEComes (PEC : Perivascular Epithelioid Cell) sont des tumeurs mesenchymateuses exprimant des marqueurs melanocytaires et musculaires. La clinique est aspecifique. Observation Une patiente de 55 ans avait une lesion papuleuse acquise de l'avant bras droit. L'examen histologique de la piece d'exerese montrait une tumeur intradermique formee de cellules claires, epithelioides. La tumeur exprimait les marqueurs HMB45 et PS100 tandis que les marquages Melan-A et actine etaient negatifs. Le diagnostic de PECome etait retenu malgre la negativite des marqueurs musculaires. Discussion Les PEComes font partie d'un groupe de tumeurs mesenchymateuses constituees de cellules epithelioides perivasculaires exprimant des marqueurs melanocytaires (HMB45, Melan-A, NK1C3, tyrosinase) et musculaires (actine, caldesmine, desmine, calponine), tandis qu'elles expriment rarement la proteine S100 (PS100) et les cytokeratines. Ces tumeurs constituent un spectre de lesions presentes dans differents organes, comprenant les angiomyolipomes renaux et hepatiques, les " tumeurs sucre " a cellules claires du poumon, la lymphangiomyomatose et les lymphangiomyomes. Certains PEComes profonds peuvent avoir une evolution maligne. Les formes cutanees primitives sont exceptionnelles et le plus souvent benignes. Les diagnostics differentiels histologiques a envisager sont ceux des tumeurs a cellules claires : tumeur melanocytaire dermique paragangliome-like, metastase de carcinome renal a cellules claires, sarcome a cellules claires. Concernant notre patiente, le diagnostic de PECome cutane primitif etait retenu malgre l'absence de marqueurs musculaires et la positivite de la PS100 etant donne l'aspect cytologique et immuno-histochimique qui n'etait pas en faveur d'un autre diagnostic. Conclusion Les PEComes cutanes sont des tumeurs cliniquement aspecifiques ; l'analyse histologique permet d'en faire le diagnostic et d'eliminer une tumeur plus agressive. ________________________________________ Summary Background PEComas (PEC: Perivascular epithelioid cell) are tumours expressing both melanocytic and myogenic markers. The clinical features are non-specific. Patients and methods A 55-year-old woman presented with a non-specific tumour on her right arm. Histological examination revealed an intradermal tumour composed of clear epithelial cells. The tumour was positive for HMB45 and protein S100, and was negative for Melan-A and actin. A diagnosis of PEComa was retained despite negative myogenic markers. Discussion PEComas are neoplasms composed of nests and fascicles of clear to granular epithelioid cells that express both melanocytic markers (HMB45, Melan-A, NK1C3, tyrosinase) and myogenic markers (actin, caldesmin, desmin, calponin), whereas S100 protein and cytokeratins are usually absent. Included in this broad category are angiomyolipoma, clear-cell "sugar" tumours and lymphangioleiomyoma. Some deep PEComas may have a malignant course. Cutaneous primitive forms are exceptional and often benign. Histological differential diagnoses to consider are those of clear-cell tumours: paraganglioma-like dermal melanocytic tumour, melanoma, metastatic clear-cell renal carcinoma and epithelioid sarcoma. In our patient, a diagnosis of cutaneous primitive PEComa was retained despite the absence of myogenic markers and the positivity of the protein S100, based on the cytological and immunohistochemical features, which were not evocative of any other diagnosis. Conclusion Cutaneous PEComa are non-specific tumours. Histological analysis confirms the diagnosis and allows other more aggressive tumours to be ruled out. Mots cles " PEComes; " Tumeurs a cellules claires; " Marqueurs musculaires; " Marqueurs melanocytaires Keywords " PEComas; " Clear-cell tumours; " Myogenic marker; " Melanocytic marker ________________________________________ Figures and tables from this article: Figure 1. Aspect clinique : papule de la face posterieure de l'avant bras droit de 10 mm de diametre, ferme et indolore, evoluant depuis six mois. Figure options