Une controverse apparemment résolue : la sélection cd34 dans l’autogreffe de cellules souches périphériques dans le myélome multiple n’apporte rien

Au cours d'une etude de phase II dans le myelome multiple, une equipe de l'UCLA (Etats-Unis) avait conclu a l'interet de la selection CD34 du greffon de cellules souches peripheriques (CSP), du fait de la diminution significative de la contamination tumorale, sans alteration de la reprise hematopoietique et immunologique [1]. Les memes auteurs ont voulu confirmer leurs premieres conclusions par une etude de phase III prospective, multicentrique (15 centres nord-americains) pour evaluer l'impact de cette technique sur la survie des patients auto-greffes [2]. De janvier 1995 a juin 1996, 190 patients porteurs d'un myelome multiple de stade II ou III de Durie-Salmon ont ete inclus dans l'etude. Les malades âges de moins de 70 ans etaient repondeurs ou stables apres un minimum de trois cycles de chimiotherapie standard, dont pas plus de 3 mois d'agents alkylants. Les 190 patients ont ete randomises en deux groupes : l'un recevant un greffon de cellules souches peripheriques (CSP) apres selection CD34 (S) (n = 93) et un groupe sans selection (NS) (n = 97). Le recueil de CSP a ete realise apres Cyclophosphamide-Prednisone, sous G-CSF. Le greffon devait contenir au moins 5 x 108 cellules nucleees/kg ou \r2 x 106 cellules CD34/kg pour le groupe S, la selection CD34 etant realisee avec un systeme CEPRATE SC (Cellpro, Bothell, WA). Le contenu en cellules tumorales etait apprecie par une technique PCR, apres avoir mis en evidence sur un prelevement medullaire la sequence variable des chaines lourdes ou legeres de l'immunoglobuline monoclonale. L'efficacite de la purge a ete determinee par des techniques de dilution et PCR successives. La diminution tumorale a ete de plus 2 log pour 92 % des patients S et pour 79 % des patients NS. La diminution des cellules tumorales a ete complete pour 46 % des patients S et 21 % des patients NS. La mediane de cellules tumorales reinjectees dans les deux groupes a ete respectivement de 0 (0-1,2 x 106) et 2,3 x 106 (0-930 x 106). \rCent quatre-vingt-huit patients ont ete greffes (deux refus et un deces precoce) trois semaines apres le recueil apres un conditionnement Busulphan-Endoxan et administration systematique de GM-CSF. La richesse en cellules CD34 plus importante dans le groupe NS (8,54 x 106/kg) que dans le groupe S (5,61 x 106) (p Mais surtout la constatation essentielle est que la survie a long terme et la survie sans maladie sont identiques dans les deux groupes : a 37 mois de la greffe, on observe le meme taux de remissions completes [15 % (S) versus 16% (NS)] et le meme taux de deces [36 % (S) versus 35 % (NS)]. L'analyse est faite en intention de traiter pour les 190 patients. Seuls 10 % des patients etaient en remission complete au moment de l'inclusion. Quand on analyse ces 190 patients, on decouvre qu'il s'agit d'un groupe heterogene sur des criteres tels que l'âge (33-70 ans), l'intervalle entre le diagnostic et l'inclusion (0,2 et 3 ans), les caracteristiques hematologiques (globules blancs entre\r1 300 et 19 300/mm3, plaquettes entre 44 000 et 820 000/mm3), les traitements anterieurs (entre deux et neuf cures de chimiotherapie pour 33 % de patients, radiotherapie pour 37 % et chirurgie pour 9 % d'entre eux). Aucune information n'est donnee sur la calcemie, le taux d'hemoglobine, la fonction renale, le nombre de lesions lytiques, l'infiltration medullaire plasmocytaire ou la repartition par stades des patients. Le prelevement medullaire qui devait permettre d'isoler la sequence monoclonale est fait au moment de l'inclusion dans l'etude et non pas au diagnostic, ce qui pourrait expliquer que parmi les 130 patients sur 190 qui ont beneficie d'un prelevement la sequence monoclonale n'est retrouvee… que chez 47 patients, dont 28 S et 19 NS, ce qui reduit considerablement le groupe analysable par rapport a celui analyse.A la suite de ce travail, les auteurs concluent a l'absence d'avantage de la selection CD34 dans ce type d'indication. On peut neanmoins regretter que, si cette etude repond par la negative a une question longtemps debattue, autant le nombre des patients que leurs caracteristiques et la methodologie utilisee ne permettent pas de considerer que l'essai est concluant de maniere satisfaisante.1. Schiller G, Vescio R, Freytes C, et al. Transplantation of CD34+ peripheral blood progenitor cells after high-dose chemotherapy for patients with advanced multiple myeloma. Blood 1995 ; 86 : 390-97.2. Stewart AK, Vescio R, Schiller G, et al. Purging of autologous Peripheral-Blood Stem Cells using CD34 selection does not improve overall or progression-free survival after high-dose chemotherapy for multiple myeloma: results of a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol 2001 ; 17 : 3771-9.