10 Jahre Integration einer rechnergestützten chirurgischen Routinedokumentation in ein Krankenhausinformationssystem

Im Jahre 1989 wurde am Universitatsklinikum Essen das Operative Zentrum II (OZ II) als innovatives Neubauvorhaben realisiert. In enger raumlicher Nahe sind dort die Kliniken und Polikliniken fur Allgemein- und Transplantationschirurgie, fur Neurochirurgie und fur Unfallchirurgie sowie die Intensivstation der Abteilung fur Anasthesiologie und Intensivmedizin untergebracht. Zur Gewahrleistung einer effizienten Diagnostik befinden sich im OZ II wesentliche Teile des Zentralinstituts fur Rontgendiagnostik sowie das Bereitschaftslabor der Abteilung fur Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik. Auf therapeutischer Seite unterstutzen das Institut fur Transfusionsmedizin und die Physikalische Therapie die operative Behandlung. Integrierte Operationsdokumentation: Mit Realisierung des OZ II wurde ein Informations- und Kommunikationssystem eingefuhrt (OZ II-System), welches integrativ alle Abteilungen und Mitarbeitergruppen im Neubau unterstutzt. Stationen, Polikliniken, Operationsbereiche und Leistungsstellen sind mit Rechnerarbeitsplatzen ausgestattet. Kernfunktionalitat ist eine Operationsdokumentation, die in den operativen Behandlungsprozess mit Anmeldung, Planung, Dokumentation und Bericht eingebunden ist. Von Beginn an ist eine Schnittstelle zur zentralen Patientenverwaltung realisiert. Mit dem 1.1.1996 wurde die im Universitatsklinikum flachendeckend rechnergestutzte Dokumentation der Daten nach § 301 SGB V in das OZ Il-System integriert. Medizincontrolling und Qualitatsmanagement werden ebenfalls seit 1996 durch ein parallel betriebenes Data Warehouse unterstutzt. Aktuell werden alle Behandlungsfalle bereits routinemasig in die AR-DRGs gruppiert. Ergebnisse: Eine Ablosung des zwar funktional bewahrten aber technologisch uberholten Systems ist zum 1.1.2002 geplant. Aus diesem Anlass wird eine Analyse der Operationsdaten aus der Allgemeinchirurgie vorgenommen, die sich auf eine vollstandige Erfassung von demographischen Daten, Diagnosen, Prozeduren, Operationszeiten und Operateuren stutzt. Seit der ersten Dokumentation am 4.9.1990 sind bislang mehr als 33000 Operationen mit uber 36000 Eingriffen erfasst worden. Diagnosen liegen kodiert in ICD-9 sowie Version 1.3 und Version 2.0 der ICD-IO-SGB-V vor. Prozeduren wurden bis Mitte 1995 mit einer an den Scheibe-Schlussel angelehnten Klassifikation kodiert, anschliesend mit dem ICPM in Version 1.0 und 1.1 sowie seit 2001 mit dem OPS-301 in Version 2.0. Aus den Daten lassen sich Veranderungen im Krankheitsspektrum, dem therapeutischen Vorgehen sowie der Prozesssteuerung ableiten. Ausblick: Die Erfahrungen am OZ II zeigen, dass die Integration einer klinisch orientierten Operationsdokumentation in die rechnergestutzte Basisdokumentation eines Universitatsklinikums gelingen kann und von beiderseitigem Nutzen ist. Es gilt daher fur die Zukunft, dieses erfolgreiche Konzept auch in Zeiten der Kostenkontrolle und Erlosausrichtung zu verfolgen, um den Aufwand der Datenerfassung zu minimieren und gleichzeitig die taglichen Aufgaben in der Chirurgie zu unterstutzen.