Effets secondaires digestifs multiples et sévères et réactivation du CMV sous nivolumab pour un mélanome métastatique

Introduction Les immunotherapies permettent une reactivation immunitaire antitumorale. La majeure partie de leurs effets indesirables (EI) sont lies a la suractivation immunitaire. Nous rapportons une combinaison d’EI digestifs associee a une reactivation du cytomegalovirus (CMV). Observations Un patient de 73 ans presentait un melanome SSM du deltoide droit, avec atteinte metastatique ganglionnaire axillaire et sous-claviere droite, traite par exerese, curage axillaire droit puis devant une recidive ganglionnaire, inclusion dans un protocole associant radiotherapie et nivolumab. Quatre mois apres le debut du traitement, bien que la reevaluation montrait une reponse partielle, il signalait des vomissements avec intolerance alimentaire (−13 kg en 1 mois). Il presentait des epigastralgies apyretiques isolees. La biologie montrait une elevation de la CRP, une lipasemie augmentee (1200 UI/L) et un bilan hepatique normal. Le scanner montrait une pancreatite aigue Balthazar C. Devant l’apparition d’une cytolyse a 8 N et une cholestase icterique (PAL 818 UI/L, bilirubine 58 mg/L) l’hypothese d’une origine lithiasique etait eliminee par echographie et bili-IRM normales. La FOGD montrait une pangastrite severe avec ulcerations, predominant en antral, avec stenose infranchissable. Les biopsies concluaient a une ulceration gastrique avec bourgeon charnu et infection a CMV. Devant ce tableau associant pancreatite œdemateuse, pangastrite ulceree severe et hepatite cytolytique et cholestatique, une origine immuno-allergique liee au nivolumab etait evoquee. La corticotherapie a 1 mg/kg/j intraveineuse permettait une amelioration lente biologique. Devant la persistance de vomissements, une reprise des explorations montrait une PCR sanguine positive a CMV. Un traitement de la gastrite a CMV par ganciclovir a 5 mg/kg/12 h pendant 7 jours etait initie associe a une majoration de la corticotherapie. L’evolution clinique etait rapidement favorable. Le diagnostic d’hepatite a CMV n’etait pas retenu devant l’evolution clinique et biologique peu evocatrice. A ce jour, le patient est en remission complete. Discussion Les atteintes digestives sous immunotherapie sont frequentes. L’originalite de ce cas repose sur la severite et la multiplicite des atteintes digestives associees a des signes de gastrite a CMV laissant suspecter une reactivation virale liee a l’immunotherapie ou a la corticotherapie. Notons que 2 cas dans la litterature ont rapporte une reactivation du CMV au cours d’un traitement par immunotherapie : un cas de colite auto-immune associee a une hepatite a CMV et un cas de colite induite par l’immunotherapie resistante a un traitement par infliximab et reactivation du CMV. Cette combinaison d’EI severes induits par l’immunotherapie associee a une gastrite a CMV sous nivolumab nous rappelle que les reactivations virales ne doivent pas etre negligees dans la prise en charge des irAEs.