Ausbruch mit Ralstonia pickettii durch kontaminierte Magnesium-Ampullen

Vorgeschichte: Anfang des Jahres 2013 wurden innerhalb kurzer Zeit 5 Patienten einer Intensivstation mit dem Nachweis von Ralstonia pickettii in der Blutkultur auffallig. Da alle Patienten eine intravenose Therapie erhielten, wurde zunachst ein unsachgemaser Umgang mit Infusionen angenommen. Einige Tage spater wurde ein 6.  Patient mit einer positiven Blutkultur fur Ralstonia pickettii in einer anderen Abteilung des Krankenhauses entdeckt. Untersuchungen: Hygienische Untersuchungen und Beobachtungen der Ablaufe ergaben keine Hinweise auf Fehler in der Vorbereitung und Verabreichung der intravenosen Therapie. Alle Patienten hatten verschiedene i. v. Medikamente erhalten, bei allen war 5 % Glucose und Magnesium infundiert worden. Daher wurden im Folgenden einzelne Medikamente beprobt sowie umfangreiche Umgebungsuntersuchungen durchgefuhrt. Ergebnisse und weiteres Vorgehen: Die Proben wurden mittels Membranfiltermethode untersucht. In Magnesium-Ampullen wurde dabei Ralstonia pickettii gefunden. Wir schlossen daraus, dass die Kontamination von Magnesium-Ampullen ursachlich fur die Bakteriamie der Patienten sein konnte. Apotheker und Behorden wurden informiert. Alle Ampullen wurden gesammelt und durch Praparate eines anderen Herstellers ersetzt. Zu einem spateren Zeitpunkt wurde das Praparat bundesweit durch den Hersteller zuruckgerufen. Nach diesen Masnahmen waren keine weiteren Ralstonia pickettii in Blutkulturen bei den Patienten unserer Klinik nachweisbar. Folgerung: Bei Nachweis ungewohnlicher Keime ist immer auch an selten Ursachen wie verunreinigte Medikamente zu denken.