Myopathies inflammatoires induites par les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire : spectre clinique et traitements

Introduction Les inhibiteurs de point de controle immunitaire (ICI), anti-CTLA-4 et anti-PD-1, ont revolutionne la prise en charge de certains cancers. Les myosites survenant sous ICI (ICI-Myo) sont des effets secondaires rares mais potentiellement graves. Leur description est recente et leur prise en charge n’est pas codifiee. L’objectif de cette etude retrospective est de preciser les caracteristiques cliniques et paracliniques des ICI-Myo et d’evaluer les differentes strategies therapeutiques employees. Patients et methodes Cette etude multicentrique retrospective a inclus des patients ayant developpe une Myosite suite a l’introduction d’un traitement par anti-PD-1 (n = 17), l’association anti-PD-1 + Anti-CTLA-4 (n = 2), ou anti-PD-L1 (n = 1) pour melanome (n = 16) ou tumeur broncho-pulmonaire (n = 4). Les donnees cliniques, paracliniques et therapeutiques de patients suivis entre 2016 et janvier 2020 ont ete recueillies et analysees. Tous les patients presentaient un element deficitaire et une augmentation des CPK et 17/20 au moins une anomalie musculaire morphologique (n = 10), electromyographique (n = 11) et/ou histologique (n = 11). Les patients presentant une myocardite concomittante, dont l’issue malgre les traitements reste la plupart du temps fatale, ont ete exclus (n = 4). Les patients etaient classes ICI-Myo s’ils presentaient une forme typique (cf Touat M et al. Neurology 2018). Dans le cas contraire, ils etaient consideres comme ICI-Myo-atypique. Les patients presentant une ICI-Myo etaient severes s’ils presentaient un deficit musculaire ≤ 3 (Echelle MRC) sur au moins un faisceau musculaire, des troubles de deglutition ou une atteinte des muscles respiratoires. Dans le cas contraire, ils constituaient le groupe ICI-Myo-moderee. Resultats Parmi les 20 patients inclus (16 hommes, 4 femmes, d’âge median 70 ans, 45-87) quatre presentaient une ICI-Myo atypique. Selon les criteres de classification en vigueur, ils presentaient une dermatomyosite (n = 2, dont une avec anticorps anti-TIF1-g), une myosite de chevauchement de survenue tardive et une myopathie necrosante auto-immune (anticorps anti-HMGCR negative). Une remission complete n’etait jamais obtenue malgre l’association Corticoides, IV-Ig et Immunosuppresseur pour ¾ des patients. Parmi les 16 patients avec ICI-Myo typique, survenant apres un delai habituel de 2 cures (1-9), neuf avaient une atteinte moderee et six une atteinte severe. Seul un patient presentait des auto-anticorps (anti-recepteur de l’acetylcholine, anterieurs au traitement, sans avoir developpe de myasthenie). Le taux median de CPK (3-55 N) ne differait pas entre les deux groupes (5 vs 18 N, p = 0,19). En plus de l’arret de l’ICI, le traitement des patients ICI-Myo moderee etait reparti comme suit : absence (n = 1), Prednisone ≤ 0,5 mg/kg/J (n = 5), Prednisone 1 mg/kg/J (n = 4). Tous les patients etaient en remission complete de l’ICI-Myo, permettant une diminution puis arret du traitement en 10 semaines (4-30). Le traitement des patients ICI-Myo severe etait Prednisone 1 mg/kg/J (n = 1), Methylprednisolone-Prednisone (n = 4), Methylprednisolone-Prednisone + IV-Ig (n = 1). Tous les patients repondaient favorablement et le traitement etait interrompu en 11 semaines (10-59). Conclusion Le spectre clinique des myosites survenant sous ICI est probablement plus large que decrit anterieurement. Il apparait legitime de pousser les investigations diagnostiques afin de depister des formes atypiques, potentiellement associees au cancer et repondant mal aux traitements immunomodulateurs. Les formes typiques semblent repondre favorablement aux corticoides seuls, dont la dose et la duree doivent etre adaptees a la severite clinique, afin de preserver au mieux l’immunite anti-tumorale.