RELATO DE CASO: MIELOMA MÚLTIPLO EM PACIENTE COM LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA

Paciente LFPS, sexo masculino, 66 anos, com diagnostico de Leucemia Mieloide Cronica (LMC) e inicio do tratamento com imatinibe 400 mg/dia em 2006. Durante o curso do tratamento a dose foi escalonada para 600 mg (falha aos 6 meses), posteriormente para 800 mg e em seguida suspenso por mielotoxicidade. Apos a recuperacao medular foi efetuada a troca para dasatinibe 100 mg/dia em 2009 com resposta citogenetica completa (RCC) apos 6 meses. No ano de 2020 evoluiu com dispneia ao repouso, tosse seca e perda ponderal de 2kg em 2 semanas, sem febre. Exames laboratoriais: Hb = 8,8 mg/dL, reticulocitos = 5.742 (1,8%), creatinina = 1,72, calcio = 9,6, abumina = 2,7, DHL normal, eletroforese de proteinas sericas com pico monoclonal de 5,4 g, imunoeletroforese = IgG/lambda (IgG = 6.586 mg/dL) e beta2microglobulina = 9.340 ng/mL. BCR-ABL evidenciando resposta molecular maior (RMM, com PCR = 0,015). Rx de torax demonstrou derrame pleural bilateral volumoso e ecocardiograma sem hipertensao pulmonar. O dasatinibe foi suspenso por suspeita de evento adverso da droga. Submetido a pleuroscopia por video: pleura parietal com granulacoes de distribuicao randomica por toda a cavidade pleural. Analise do liquido: amostra representada por hemacias, raras celulas mesoteliais reativas e escassas celulas inflamatorias mono e polimorfonucleares, negativo para malignidade e ADA=38,13 (valor de referencia: ate 40). A biopsia de pleura corroborou com a hipotese de tuberculose pleural: achados histopatologicos sugestivos de reacao inflamatoria/granulomatosa com celulas gigantes multinucleadas e necrose central caseosa. Iniciou o tratamento com o esquema RHZE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol). Mielograma: medula ossea hipercelular com 30% de plasmocitos, alguns com bilobulacao nuclear e cariotipo 46,XY[20]. Recebeu, portanto, o diagnostico de Mieloma Multiplo (MM), estadiamento: ISS III e DS IIIA (possuia diversas lesoes liticas no umero direito e corpos vertebrais com fratura patologica em C7). O paciente iniciou o tratamento com bortezomibe, talidomida, dexametasona e acido zolendronico. Atualmente se encontra no quarto ciclo de quimioterapia com resposta parcial (reducao de 60% do pico monoclonal) e em programacao de transplante de medula autologo. Vem mantendo boa tolerância em uso concomitante de dasatinibe 40 mg/dia (com programacao de progressao de dose). Discussao A associacao de malignidades hematologicas e bastante rara e existe algumas teorias para a sua ocorrencia. Uma das teorias para a associacao entre MM e LMC e que existe uma celula-tronco progenitora comum. Observou-se que o cromossomo Ph esta presente nos granulocitos e em celulas monociticas, eritroides, megacariociticas e linfoides. Desta forma, pode existir uma celula progenitora pluripotente comum. Ademais, pode ocorrer crise blastica de origem linfoide. Portanto, a relacao entre MM e LMC pode nao ser aleatoria e refletir uma relacao entre essas duas doencas hematologicas. Ha relatos que o imatinibe inibe a proliferacao celular in vitro e tambem pode apresentar efeito estimulador de celulas do MM por meio da ativacao de proteinas quinases ativadas por mitogenos Erk1 e Erk2. Em pacientes com neoplasias estromais do trato gastrointestinal houve relato de MM em tratamento com esta droga. Ressaltamos que nao existe estudos suficientes sobre a terapeutica ideal nessas duas doencas em associacao e sua existencia representa um desafio pela potencial toxicidade do tratamento e interacoes medicamentosas.