Evaluación de las situaciones de riesgo de pérdida de bienestar fetal intraparto. Comparación de la pulsioximetria y el electrocardiograma fetal

1- INTRODUCCION: El objetivo principal de la medicina perinatal y de la vigilancia intraparto es disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad fetal y materna. Para ello, se estudia al feto durante el embarazo y el proceso del parto, en un intento de seleccionar aquellos que se encuentran en una situacion comprometida debido a hipoxia, con la intencion de evitar que se produzcan efectos irreversibles. Este trabajo trata de identificar el procedimiento de monitorizacion fetal intraparto: pulsioximetria o electrocardiograma (ECG) fetal, que resulta mas efectivo entre los fetos que presentan registros de frecuencia cardiaca compatibles con riesgo de perdida de bienestar fetal (RPBF), para detectar aquellos que estan bien oxigenados y en los que por tanto, el trabajo de parto se puede continuar de forma segura. 2- MATERIAL Y METODOS. Se diseno un estudio experimental aleatorizado abierto con dos brazos: en uno se aplico la tecnica de la pulsioximetria fetal y en el otro la monitorizacion fetal mediante analisis del ECG, de forma que desde la muestra poblacional se distribuyo de forma aleatoria a las gestantes en fase activa del parto, que reunian los criterios de inclusion y no presentaban los de exclusion, a un grupo (grupo 1) que fue controlado mediante cardiotocografia y pulsioximetria, o a otro (grupo 2), en el que el control fetal se realizo a traves de cardiotocografia y electrocardiograma fetal. Cada grupo de estudio estaba compuesto por 90 gestantes con feto unico, a termino, en presentacion cefalica, con un registro cardiotocografico (RCTG) compatible con RPBF1,2, y que hubiesen aceptado participar en el estudio. El proyecto fue aprobado por el comite de etica del Centro. Las principales variables analizadas fueron: modo de finalizacion del parto, tasa de cesareas, tasa de intervencion por RPBF, causa de la intervencion, duracion de las distintas fases del parto, equilibrio acido-base neonatal en arteria y vena umbilical, indice de Apgar, grado de reanimacion neonatal, morbilidad materna y neonatal y estancia materna y del recien nacido. Se considero como nivel de significacion para todos los analisis un valor de p inferior al 0,05. 3- RESULTADOS: Ambos grupos fueron homogeneos con respecto a las variables sociodemograficas estudiadas, incluido el tipo de inicio del trabajo de parto y los factores obstetricos que presentaron las gestantes; sin encontrar diferencias significativas en ningun parametro analizado. En cuanto a la dilatacion cervical al inicio de los distintos metodos de monitorizacion fetal intraparto, se encontraron diferencias significativas; 4,88 +/- 2,06 cm frente a 4,22 +/- 1,75 cm en el grupo 2, (p< 0,05). Asi las gestantes del grupo 1 tenian significativamente mas dilatacion que las pertenecientes al grupo 2. En el estudio se han analizado los tiempos desde que se colocan los distintos metodos de monitorizacion hasta el parto, encontrando diferencias estadisticamente significativas en la duracion real de la monitorizacion; es decir el tiempo que el metodo de monitorizacion estaba transmitiendo informacion de forma adecuada con una buena senal (65,5 minutos en el grupo 1 frente a 122 minutos en el grupo 2). Respecto al tiempo hasta el parto o la duracion total de la monitorizacion no se han encontrado diferencias significativas aunque los valores absolutos son mayores en el grupo 2. El modo de finalizacion del parto se vio influido por el tipo de monitorizacion usada ya que se encontraron diferencias significativas entre los distintos modos estudiados; espontaneo, operatorio vaginal y cesarea. Asi resulto ser significativamente mayor el numero de gestantes que finalizaban en cesarea en el grupo 1, respecto a las gestantes del grupo 2 (42; 46,7% frente a 27; 30 % en el grupo 2; p=0,032) . En cuanto a la finalizacion espontanea vaginal, fue mayor el numero de partos finalizados espontaneamente en el grupo 2 (31 frente a 19 del grupo 1); pero en este caso no se alcanzo la significacion estadistica (p=0,05). En cuanto a la indicacion de finalizacion del parto de forma operatoria; fuese vaginal o abdominal, se finalizo el parto por RPBF en 62% de las pacientes que pertenecian al grupo 1 (n= 71) y en 61% de las monitorizadas mediante RCTG + STAN 21® (n= 59), mostrandose esta diferencia como no significativa. Para analizar los resultados neonatales se valoraron distintos parametros. Respecto al indice de Apgar se encontraron diferencias estadisticamente significativas en este indice de valoracion del recien nacido en el primer minuto en cuanto a los valores inferiores o iguales a 6 (asfixia moderada)3; 17,78% frente a 4 %, respectivamente grupo 1 y 2. En los valores de gasometria arterial y venosa del cordon umbilical al nacimiento se encontraron diferencias estadisticamente significativas respecto al pH y a la pCO2 en sangre venosa de cordon umbilical; 7,27 +/-0,85 vs 7,30 +/- 0,62 para el pH en sangre venosa (p=0,03) y 46,86 +/- 11,08 vs 43,13 +/- 8,03 para la pCO2; (p=0,01). En sangre arterial se mostraron valores mas alejados de las cifras de acidosis en el grupo 2 pero no se alcanzo la significacion estadistica. Se observaron diferencias significativas en el tipo de reanimacion recibida por el recien nacido, en concreto en el tipo III (11,1% en el grupo 1 frente a 1,1% en el grupo 2; p=0,007); que es significativamente mayor en el grupo monitorizado con pulsioximetria. 4- DISCUSION: La duracion de la monitorizacion usada se ha valorado de tres formas distintas: duracion total, duracion real y duracion hasta el parto. Se han encontrado diferencias en la duracion real de la monitorizacion; asi podemos afirmar que con el ECG-F se obtiene una informacion mas continua sobre el estado fetal, esto se traduce en una mayor percepcion de seguridad con el uso de la monitorizacion a traves del ECG-F. En cuanto al modo de finalizacion del parto se han encontrado diferencias estadisticamente significativas entre ambos grupos. En concreto la diferencia se encuentra en la finalizacion mediante cesarea (p=0,03).Por tanto las gestantes monitorizadas por ECG-F tienen menos riesgo de finalizar en cesarea que las monitorizadas mediante pulsioximetria. La indicacion de finalizacion por RPBF representa el 62% y 61% de todas las indicaciones, respectivamente. Esto era esperable ya que no estamos ante un grupo aleatorizado que se identifique con la poblacion sino que se trata de una parte de dicha poblacion que muestra un trazado CTG alterado y no tranquilizador. Un porcentaje mayor de gestantes continuaran el parto y evolucionaran permitiendo encontrar distocias en el canal y en el elemento del parto que no se hubiesen descubierto de no haber continuado con el mismo. Este porcentaje de distocia, tal y como se describe en la bibliografia 4,5, se puede ver incrementado debido a que si se prolongan en el tiempo un mayor numero de partos tendran mayor probabilidad de que en ellos se detecte una alteracion estructural o funcional que impida el parto vaginal espontaneo (no progresion del parto, sospecha de desproporcion cefalo-pelvica, fracaso de induccion). Este hecho esta demostrado para la pulsioximetria 4,5, pero en el presente estudio se han encontrado resultados similares para el grupo monitorizado mediante ECG-F. En cuanto a los resultados neonatales analizados; la valoracion del estado de vitalidad del recien nacido se realiza mediante el test de Apgar. En nuestro estudio se han registrado 20 casos de asfixia moderada (16 frente a 4, respectivamente grupo 1 y 2), y muestran una diferencia estadisticamente significativa, siendo mayor el numero de casos de asfixia moderada (indice de Apgar ?6) en el grupo 1, en el primer minuto tras el nacimiento. A los 5 minutos no hay ningun valor menor o igual a 6, por lo que las medidas de reanimacion adoptadas fueron eficaces en todos los casos. Estas diferencias estadisticamente significativas entre ambos grupos en los valores correspondientes a asfixia moderada se deben ademas a que, como ya se ha referido, el objetivo del analisis del segmento ST es detectar la acidosis fetal con suficiente antelacion como para extraer al feto en buenas condiciones sin que se vea afectado por esta alteracion electrolitica . Una explicacion a este hecho puede estar en la bibliografia; ya que segun el trabajo de Noren y cols. publicado en 2007 6 las alteraciones del ECG-F que indican la finalizacion del parto se muestran 29 minutos antes de alterarse el pH fetal. Asi en el grupo monitorizado con ECG-F se evidencio una mayor tasa de RN con test de apgar menor o igual a 6 que por ello tuvieron que recibir una reanimacion neonatal mas agresiva: en este caso la significacion se obtiene con la tipo III y ademas esto se acompana de unos valores de gasometria de cordon umbilical al nacimiento mas proximos a acidosis neonatal para los fetos monitorizados con pulsioximetria; grupo 1. Por tanto podemos concluir que en este estudio la tasa de intervenciones en pacientes monitorizadas con ECG-F disminuye sin alterar los resultados neonatales.