Évaluation de l’effet traitement des immunomodulateurs dans le PTI réfractaire par revue systématique et méta-analyse de 28 études

Introduction Quinze a 40 % des adultes atteints de purpura thrombopenique immunologique (PTI) persistant ou chronique deviennent corticodependants, ce qui rend primordial l’utilisation de traitements d’epargne. Nous avons evalue l’efficacite et la tolerance des traitements immunomodulateurs (dapsone, danazol, hydroxychloroquine, interferon alpha) en deuxieme et troisieme ligne chez ces patients. Materiels et methodes Les series ( n  > 5) etudiant les traitements de fond immunomodulateurs du PTI idiopathique refractaire, persistant ou chronique etaient selectionnees jusqu’en decembre 2014 a partir de la base de donnees MEDLINE. Les taux de reponse globale (RG) (plaquettes > 30 G/L) et de reponse complete (RC) (plaquettes > 100 × 109 G/L) etaient les criteres d’evaluation de l’efficacite. En cas d’heterogeneite significative (I2 > 50 %), une metaregression etait realisee avec comme variables explicatives le design de l’etude, les caracteristiques des patients, l’histoire du PTI (type, duree d’evolution, traitements recus au prealable) et les posologies administrees. Resultats Quatre cent quinze patients issus de 28 etudes retrospectives etaient evalues pour calculer le taux de reponse complete pour chaque immunomodulateur (daspone : 7 etudes, 80 patients ; danazol : 12 etudes, 224 patients ; interferon alpha : 8 etudes, 83 patients ; hydroxychloroquine : 1 etude, 28 patients avec anticorps antinucleaires positifs) ont ete inclus. L’âge moyen etait de 49,68 ans. Parmi les patients, 69,6 % etaient des femmes et 43,6 % etaient splenectomises (parmi 397 patients). Le taux de RG sous dapsone, danazol, hydroxychloroquine et interferon alpha etaient respectivement de 63 % (IC95 % : 52–73 %), 54 % (IC95 % : 37–61 %), 50 % (IC95 % : 32–67 %), et 30 % (IC95 % : 8–59 %). Les RC etaient minoritaires avec un taux de 26 % (IC95 % : 15–38 %) sous danazol, 17 % (IC95 % : 9–26 %) sous dapsone et 6 % (IC95 % : 0–18 %) sous interferon alpha (donnees non disponible pour l’hydroxychloquine). Il existait une heterogeneite significative pour les 2 criteres d’evaluation de la reponse, non expliquee par les metaregressions. Sous dapsone, 18 (29 %) effets indesirables etaient rapportes chez 63 patients principalement en rapport avec une hemolyse ou une methemoglobinemie. Aucun cas de DRESS n’a ete decrit. Sous interferon alpha un syndrome grippal etait present chez 30 % des patients. Sous danazol 66 % d’effets indesirables etaient decrits en particulier une amenorrhee ( n  = 29), une cytolyse hepatique ( n  = 25), une prise de poids ( n  = 7) ou de l’acne ( n  = 24). Dix patients (4,5 %) sont decedes au decours du traitement par danazol (saignement = 2, cancer = 3, raisons inconnues = 5). Aucun effet indesirable n’a ete rapporte sous hydroxychloroquine. Aucune infection n’etait decrite au cours du suivi sous ces quatre traitements. Conclusion Hydroxychloroquine, dapsone et danazol ont des resultats comparables en termes d’efficacite dans notre meta-analyse avec un taux de RG plus faible qu’avec des immunosuppresseurs, de l’ordre de 50–60 %. Sous reserve des limites methodologiques de notre etude, le taux de RC parait plus important sous danazol, mais au prix d’effets indesirables frequents incluant des deces. L’interferon alpha n’est pas a une option therapeutique a envisager du fait d’une pietre efficacite associee a une tolerance mediocre. Dapsone, danazol et hydroxychloroquine semblent interessants particulierement chez les patients a haut risque infectieux ou a faible risque hemorragique. Chez ces patients, le rapport benefice risque des traitements immunomodulateurs parait en faveur de l’hydroxychloroquine en cas de positivite des anticorps antinucleaires et de la dapsone.