Diagnostic procedures in patients with bone aseptic necrosis

Asepticna nekroza kosti definirana je kao smrt kosti zbog poremecaja vaskularizacije kosti, sto dovodi do urusavanja i destrukcije kostane strukture, a klinicki se ocituje kao bol i gubitak funkcije zahvacenog zgloba. Asepticna nekroza kosti (poznata i pod imenima avaskularna tj. ishemijska nekroza kosti ili osteonekroza) važan je zdravstveni problem. Pravodobno postavljanje tocne dijagnoze nužan je preduvijet za rani (i ispravan) pocetak lijecenja. Bez obzira na danas dostupne vrlo dobre slikovne metode prikaza asepticne nekroze kosti (cak i u ranim stadijima bolesti) i bez obzira na dobro definirane postupnike u lijecenju takovih bolesnika, medicinski ishodi cesto nisu zadovoljavajuci. U Sjedinjenim americkim državama lijecenje asepticne nekroze glave femura ugradnjom totalne endoproteze kuka predstavlja trosak veci od milijarde dolara, tj. oko cetvrtinu sredstava ukupno potrosenih za ugradnje endoproteza kuka. Etiologija pocetka razvoja asepticne nekroze kosti vezana je najcesce uz traumu: razvitak asepticne nekroze može poceti vec 8 sati nakon prestanka vaskularne opskrbe kosti. Toksican ucinak alkohola također je važan etioloski cimbenik razvitka asepticne nekroze kosti. Ostale bolesti povezane s asepticnim nekrozama kostiju su sistemne bolesti (dijabetes, SLE, Gaucherova bolest, arteritisi), dekompresijska bolest, bolesti gusterace, hemoglobinopatije, iradijacijska bolest i druge. Bolesnici pod kortikosteroidnom terapijom, bolesnici na dijalizi, hemofilicari, trudnice, kao i bolesnici skloniji hiperkoagulabilnosti također imaju visi rizik razvoju asepticne nekroze kosti. Asepticna nekroza kosti može imati veliki raspon klinickih slika: od asimptomaticnog, tek blago ogranicenog opsega pokreta do vrlo izrazite bolnosti iznad zahvacene kosti uz znacajni poremecaj funkcije zahvacenog zgloba. Klinicki i laboratorijski testovi najcesce nisu specificni. Konacna dijagnoza asepticne nekroze postavlja se iskljucivo radioloskom obradom. Ovisno o stadiju bolesti uocavaju se slijedece promjene u dijagnostickim testovima: Stadij 0: bolesnik nema simptoma ; radioloski nema znakova osteonekroze ; histoloski nalaz je pozitivan. Stadij 1: bolesnik može, ali ne mora imati simptome ; nalazi RTG i CT nisu specificni ; histoloski nalaz, MR i scintigrafija su pozitivni. Stadij 2: bolesnik ima simptome ; nalaz RTG pokazuje osteopeniju, osteosklerozu i/ili ciste ; nema subhondralne radiolucentnosti. Stadij 3: bolesnik ima simptome ; nalaz RTG pokazuje subhondralna prosvjetljenja (znak polumjeseca) i subhondralni kolaps ; makrostruktura kosti je jos održana. Stadij 4: kolaps kosti ; nepravilnost zglobne pukotine ; osteoartroza sa sklerozom zglobnih tijela susjednih kosti ; razvitak rubnih osteofita. Klasicno RTG snimanje u dva smjera najcesca je i prva metoda u otkrivanju bolesti kosti i zglobova. Iako inferiorna metoda, radi svoje siroke dostupnosti i relativno niske cijene ima svoje mjesto u radioloskoj dijagnostici asepticne nekroze kosti. Nalaz klasicnog RTG nece pokazati promjene u kosti u ranim fazama bolesti (stadij 0 i 1). Kompjutorizirana tomografija (CT) dobra je metoda u analizi morfologije kosti. Osjetljivost CT-a u ranim fazama asepticne nekroze kosti nije visoka (oko 50%), sto je komparabilno s klasicnom scintigrafijom. Važnost i uloga CT-a nije toliko u samom otkrivanju asepticne nekroze kosti koliko u slikovnom prikazu stupnja bolesti i planiranju operacijskog lijecenja. Prvi radioloski znaci na CT-u u bolesnika s avaskularnom nekrozom kosti biti ce osteopenija, a kasnije i (mikro)frakture mrtve trabekularne kosti. Magnetska rezonanca (MR) je najosjetljivija dijagnosticka metoda za asepticnu nekrozu kosti, te predstavlja metodu izbora u neinvazivnoj obradi takovih bolesnika. Istraživanja su pokazala da je MR specificnija, osjetljivija i tocnija metoda od scintigrafije. MR je nezamjenjiva metoda u tocnoj procjeni stadija i velicine asepticne nekroze kosti. MR pomaže u otkrivanju asimptomatskih lezija u vremenu kada klasicne ionizirajuce radioloske metode ne pokazuju patoloske promjene, sto je osobito važno za rani pocetak lijecenja. Iako i dalje relativno skupa, danas je MR siroko rasprostranjena i dostupna metoda. MR je superiorna metoda u analizi mekotkivnih promjena, sto je osobito važno u diferencijalnoj dijagnostici s drugim primarnim i sekundarnim procesima. Hladna zona u scintigrafskim prikazima specifican je znak asepticne nekroze kosti. Relativno losa specificnost scintigrafije inace cesto otežava razlucivanje asepticne nekroze kosti od osteoartroze, prijeloma, tumora ili upalnog procesa. Zbog toga scintigrafiju treba promatrati kao paralelnu metodu uz barem jos jedan slikovni prikaz (RTG, CT, MR). Pozitronska kompjutorska tomografija (SPECT) prikazuje vaskularni integritet. U najranijim stadijima bolesti SPECT može prikazati avaskularni fokus cak i kada je nalaz MR negativan. SPECT se može koristiti kao alternativna metoda kada nije moguce koristiti MR. Lijecenje bolesnika s asepticnom nekrozom kosti primarno ovisi o kojoj je kosti rijec, o stupnju bolesti, kao i o etiologiji bolesti. U ranijim stadijima bolesti konzervativno lijecenje može dovesti do usporavanja procesa nekroze. Ipak, u vise od 50% bolesnika je indicirano ortopedsko-kirursko lijecenje u vremenu 3 godine od postavljanja dijagnoze.