Apport de la greffe gingivale épithélio conjonctive dans la reconstruction palpébrale

La reconstruction palpebrale fonctionnelle et esthetique implique une rehabilitation de tous les plans palpebraux. Elle se base sur la distinction de deux entites fonctionnelles: la lamelle posterieure qui comporte le tarse, la conjonctive et les retracteurs qui assurent l’abaissement de la paupiere dans le regard vers le bas; la lamelle anterieure cutaneo- musculaire qui assure l’occlusion palpebrale. Toute technique doit imperativement restaurer les deux lamelles fonctionnelles. La rehabilitation du plan posterieur tarsoconjonctival peut utiliser differents greffons autologues: identiques (greffes et lambeaux tarsoconjonctival), soit analogues (greffes cartilagineuses, chondro muqueuses ou fibro muqueuses). Le recouvrement cutane depend lui de la situation de la perte de substance et de la paupiere concernee. L’utilisation de la fibromuqueuse palatine en chirurgie palpebrale fut decrite pour la premiere fois par Siegel en 1985. Histologiquement, le greffon palatin comporte trois couches de la superficie a la profondeur : la couche muqueuse, epithelium malpighien keratinise, la couche glandulaire sous-muqueuse et le perioste. Cette technique a trouvee son application au centre hospitalier de Pau, dans la reconstruction de la paupiere inferieure d’une patiente, apres exerese carcinologique d’un carcinome basocellulaire du bord libre. Egalement dans la reconstruction d’un plan tarso conjonctival chez un patient enophtalme pour permettre un soutien de la prothese oculaire. Ces chirurgies sont realisees en doubles equipes afin de mutualiser les competences. La fibromuqueuse palatine trouve une indication de choix dans la reconstruction de tout ou partie de la lamelle posterieure de la paupiere inferieure. Elle est indiquee en seconde intention pour la paupiere superieure car le taux de complications semble y etre plus eleve (Leibovitch 2006). Il est necessaire de prelever un greffon 10% plus large que la taille du defect muqueux car la greffe palatine se retracte legerement a moyen terme (Hatoko 1999). La fibromuqueuse palatine offre de nombreux avantages : une incurvation adequate « moulant » le globe oculaire, une rigidite satisfaisante, une excellente survie en association a un lambeau et une morbidite acceptable au niveau du site donneur. Cohen et Shorr ont egalement montre que la muqueuse palatine subit une metaplasie en epithelium non keratinise limitant ainsi a terme les risques d’irritation corneenne et de keratite. Par opposition aux greffes tarso conjonctivales, l’interet majeur est la preservation de la paupiere antagoniste. Les inconvenients sont surtout lies aux complications possibles: un saignement palatin souvent precoce dans les 48h postoperatoires (10% des cas) (Wearne 2001); un retard de cicatrisation; une infection palpebrale a Candida; une secretion salivaire palpebrale due a la persistance de glandes salivaires dans le greffon et qui peut etre tarie par cryotherapie.