Maladie sérique secondaire au Rixathon® (rituximab) pour une anémie hémolytique auto-immune

Introduction La maladie serique (MS) correspond a une reaction d’hypersensibilite semi-retardee (type III) secondaire a des complexes immuns circulants se deposant dans les tissus. Elle est consideree comme un evenement indesirable rare, associee aux immunoglobulines intraveineuses, aux anticorps monoclonaux ou aux antibiotiques. Apparaissant 5 a 14 jours apres l’injection d’un produit, elle se manifeste par de la fievre, des arthralgies, un rash cutane, un trismus et biologiquement par une baisse du complement, une proteinurie ou la presence d’anticorps heterologues. La survenue de MS post-rituximab a fait l’objet de quelques publications. Observation Une patiente de 62 ans etait prise en charge pour une anemie hemolytique auto-immune avec un test de Coombs positifs et une splenomegalie minime en septembre 2016 a l’ile Maurice. Elle avait ete traitee par deux cures corticoides 1 mg/kg/j (seuil de dependance prednisone : 20 mg/j). Apres un nouvel avis therapeutique, le rituximab (hors-AMM, dose de 1000 mg j1 et j15) etait propose. Quatorze jours apres la premiere injection, elle etait hospitalisee pour fievre a 38,6°C, eruption cutanee maculopapuleuse du tronc et du visage et une polyarthralgie des poignets, chevilles, pieds et de l’articulation temporomandibulaire, sans trismus. L’hemogramme retrouvait une thrombopenie moderee, sans eosinophilie ou syndrome mononucleosique. La CRP etait a 287 mg/L et le fibrinogene a 5,7 g/L. Un bilan microbiologique exhaustif eliminait une origine infectieuse (serologies CMV, EBV ancienne, PCR Parvovirus B19 negative). Le bilan auto-immun retrouvait un anticoagulant circulant de type lupique, un test de Coombs positif (anti-IgG+, anti-C3d − ). La fraction C4 du complement etait abaissee. Un anticorps irregulier anti-JK1 etait decouvert. La recherche d’anticorps anti-rituximab n’etait pas realisee. Le diagnostic de MS post-rituximab etait retenu sur les arguments chronologiques, cliniques, biologiques et bibliographiques. IL etait propose de ne pas administrer le rituximab et l’evolution etait rapidement favorable en quatre jours par des traitements symptomatiques. La reponse hematologique est actuellement complete et maintenue sans corticoides a 6 mois. Conclusion Le profil allergique des reactions a la perfusion du rituximab, anticorps monoclonal chimerique IgG1 dirige contre le CD20 des lymphocytes B, varie entre les indications hematologiques et auto-immunes. Ainsi, la premiere perfusion de rituximab peut s’accompagner de reactions allergiques anaphylactoides (type IV), essentiellement au cours d’hemopathies malignes, alors que la survenue de maladie serique (type III) post-rituximab est beaucoup plus rare et a fait l’objet d’une revue systematique recente [1] . La MS post-rituximab survenait principalement chez des femmes (76,4 %, n  = 33) jeunes (âge moyen : 3,1 ans) au cours de pathologies auto-immunes (85 %) ; comme la thrombopenie immunologique ( n  = 10), suivi du syndrome de Gougerot-Sjogren ( n  = 7) et de la cryoglobulinemie ( n  = 3) [1] . A notre connaissance, aucun cas n’a ete rapporte dans le traitement d’une anemie hemolytique auto-immune. Le delai de survenue etait habituellement plus court (6,63 ± 3 jours) par rapport a notre patiente. La symptomatologie non specifique a fait rechercher une etiologie infectieuse, avant de considerer la MS comme un diagnostic d’elimination. L’evolution est spontanement favorable et l’utilisation de corticoides reservee aux formes severes. Compte tenu de la reponse therapeutique et de la corticoresistance, l’ofatumumab (IgG1 anti-CD20, hors-AMM) pourrait etre propose en cas de rechute de l’anemie hemolytique chez notre patiente. Enfin, les essais cliniques de non-inferiorite et de tolerance des biosimilaires ne peuvent capturer des effets indesirables aussi rares. Ainsi, a notre connaissance, aucun cas de MS post-Rixathon ® n’a ete rapporte. La vigilance des cliniciens et le role de la pharmacovigilance (enregistrement du cas reference PA20181102) sont donc rappeles par cette observation quant a l’evaluation de la tolerance des bio-similaires a court, moyen et long terme.