Une cause rare de thrombopénie

Introduction Selon les recommandations francaises (AFSSAPS, 2011), il n’est actuellement plus obligatoire de surveiller le taux de plaquettes en cas de prescription d’heparine de bas poids moleculaire (HBPM) a dose preventive en dehors du contexte neoplasique, sous reserve d’une surveillance clinique. Nous rapportons un cas clinique faisant discuter ces recommandations. Observation Une patiente de 67 ans est hospitalisee pour la seconde fois en 10 jours pour une crise d’asthme severe. Un traitement de l’asthme est rapidement debute associe a une HBPM a dose preventive. Apparaissent alors tres rapidement des hematomes diffus et un epistaxis. Le bilan biologique conclut a une CIVD devant un tableau associant thrombopenie (40 000/mm 3 ), fibrinogene abaisse (0,73 g/L), D-dimeres augmentes (> 20 000 ng/mL) et test a l’ethanol positif. Les taux d’haptoglobine et de LDH sont normaux. La recherche d’anticorps (Ac) anti-phospholipides est negative. Du fait d’un court traitement par HBPM a dose preventive 10 jours avant son hospitalisation, le diagnostic de TIH de type 2 est suspecte et confirme par la positivite de la recherche d’Ac anti-PF4 (Elisa) et du test d’agregation plaquettaire, associee a la mise en evidence de thromboses veineuses profondes et d’une embolie pulmonaire. L’enoxaparine est stoppee et remplacee par du danaparoide sodique intraveineux avec pour objectif une activite anti-Xa entre 0,5 et 0,8 UI/mL. Apres 5 jours de traitement par danaparoide les plaquettes ont tres peu augmente, passant de 41 000 a 57 000/mm 3 . Une reaction croisee entre HBPM et danaporoide sodique est suspectee et un traitement par argatroban IV est alors debute. Les epistaxis cedent rapidement et les hematomes regressent progressivement. Le chiffre des plaquettes remonte a 90 000/mm 3 apres 5 jours de traitement et 152 000/mm 3 apres 12 jours. Apres la disparition des signes biologiques de CIVD, un traitement par warfarine est alors debute. Le bilan etiologique de CIVD est negatif. Le diagnostic de TIH compliquee de CIVD, secondaire a un traitement par enoxaparine a dose preventive avec allergie croisee avec le danaparoide est retenu. Discussion La TIH est une complication rare (2,6 % des patients traites) mais classique des traitements par HNF ; elle est rarissime au cours des traitements par HBPM (0,2 % des patients traites) [1] . La TIH peut se compliquer de CIVD notamment au cours des TIH de type 2. En effet, Matsuo et al. ont mis en evidence des Ac anti-PF4 chez 14 patients sur 80 pris en charge pour une CIVD : 11 avaient recu un traitement par heparine et 3 avaient presente une diminution du chiffre de plaquettes de plus de 50 % entre 5 et 10 jours apres l’introduction de l’heparine [2] . Conclusion L’observation que nous rapportons est particulierement interessante car meme si les complications rapportees sont rares, elle delivre plusieurs messages didactiques pour les cliniciens : – la TIH peut survenir avec les HBPM utilisees a dose preventive ; – la TIH peut se compliquer de CIVD ; – il faut penser a une reaction d’allergie croisee devant la non correction du chiffre plaquettaire apres arret de l’heparine ou du danaparoide ; – il est necessaire d’attendre la normalisation des plaquettes (> 100 000/mm 3 ) sous danaparoide ou argatroban avant de debuter les AVK, ce qui peut parfois necessiter une dizaine de jours.