Aggravation d’une pneumopathie suite à une interaction évérolimus-voriconazole chez un transplanté rénal

Introduction L’everolimus, immunosuppresseur utilise pour la prevention du rejet d’organe chez les transplantes renaux, est un substrat du CYP3A et de la PgP. Le voriconazole, antifongique imidazole, inhibiteur du CYP3A4, est souvent prescrit pour la prise en charge des infections chez ces patients mais n’est pas recommande a moins que le benefice ne l’emporte sur le risque lie a l’interaction potentielle. Notre objectif est ici de decrire la prise en charge complexe d’un patient transplante renal dont l’administration per os de voriconazole associee a l’everolimus a conduit a l’aggravation d’une pneumopathie. Patient et methode M. X. (66 ans, 64 kg) a ete transplante suite a une nephropathie a IgA. Apres traitement par ciclosporine, il recoit de l’everolimus a forte dose (1,5 mg, 2×/j) suite a un cancer de la prostate. Les concentrations sanguines residuelles d’everolimus ont ete dosees par chromatographie liquide (CL) couplee a la spectrometrie de masse et la posologie a ete adaptee en fonction de la marge therapeutique (cible 3 a 8 ng/mL). Les concentrations plasmatiques residuelles de voriconazole (cible 1 a 5 mg/L) ont ete dosees par CL haute performance-detection ultra-violet. La demi-vie de l’everolimus (t½) a ete calculee a son arret. Resultats et discussion M. X., sous everolimus, a ete hospitalise suite a une infection urinaire. Une infection pulmonaire sous-jacente a Aspergillus fumigatus a ete diagnostiquee. Un traitement par voriconazole per os 400 mg, 2×/j le premier jour (j1) puis 200 mg, 2×/j a ete instaure. Malgre une diminution de posologie de l’everolimus de 17 % a j1 puis de 33 % a j2 en prevention de l’interaction, la concentration d’everolimus a augmente a 24,7 ng/mL a j3 (3 fois la cible). L’everolimus a ete stoppe et la concentration d’everolimus a diminue avec une t½ calculee de 53 heures (environ 2 fois la t½ normale) conduisant 3 jours plus tard a une concentration therapeutique de 8 ng/mL avec une concentration de voriconazole elevee (10,7 mg/L). La fonction renale est restee stable durant cette periode (creatinemie entre 100 et 110 μmol/L). Parallelement, l’infection fongique s’est aggravee, le patient a ete transfere en reanimation pour detresse respiratoire. Les examens pratiques en reanimation ont conclu a des resultats compatibles avec une pneumopathie interstitielle liee a l’everolimus. Le voriconazole administre per os et dont la concentration etait elevee a conduit a une inhibition puissante du CYP3A4 hepatique et intestinal. Par consequent, une diminution de posologie de l’everolimus plus importante a l’introduction du voriconazole etait necessaire pour eviter l’augmentation de sa concentration et l’aggravation de la pneumopathie. Conclusion La prise en charge d’un patient transplante renal sous everolimus presentant une infection fongique pulmonaire traitee par voriconazole necessite des controles reguliers des concentrations d’everolimus et de voriconazole. Une diminution d’environ 80 % de la dose d’everolimus, voire meme l’arret a l’introduction du voriconazole, est recommandee pour eviter les effets indesirables nefastes de l’everolimus liee a une concentration elevee.