Néphrectomie totale élargie gauche par laparoscopie trans-péritoneale pour tumeur avec extraction vaginale

Objectifs La nephrectomie laparoscopique avec extraction vaginale, qui consiste en l’ablation du rein par voie coelioscopique puis l’extraction de la piece operatoire par voie vaginale, bien qu’etant une technique ancienne est encore tres largement sous-utilisee en urologie a l’heure actuelle. Pourtant, a l’ere des therapies mini-invasives (traitements ablatifs par cryotherapie ou radiofrequence, et chirurgie robotique), entre autres en supprimant l’incision d’extraction abdominale, la nephrectomie laparoscopique avec extraction vaginale repond parfaitement a cet objectif de diminution de la morbidite. Methodes Nous presentons le cas d’une patiente de 62 ans presentant une tumeur du rein gauche de 6 cm. La patiente est installee en position de « 3/4 », les membres inferieurs dans des etriers. Le premier temps est identique a une nephrectomie laparoscopique standard, avec un positionnement classique d’un trocart optique sus-ombilical et de 3 trocarts operateurs. Une fois le rein positionne dans un sac d’extraction, la patiente est installee en position gynecologique. L’extraction de la piece operatoire se fait par une incision du cul-de-sac vaginal posterieur. L’elasticite de la muqueuse vaginale permet de retirer la piece operatoire a l’aide d’une traction douce apres avoir calibre au doigt l’incision vaginale. La colpotomie est refermee par un surjet de Vircyl 0, sans drainage. Resultats La duree operatoire a ete de 170 min, les pertes sanguines furent estimees a 50 cc. Les faibles douleurs post-operatoires, et en particulier l’absence d’utilisation de morphiniques, ont permis une rehabilitation precoce de la patiente et une sortie a j2 avec des consignes d’abstinence de rapports sexuels pendant quatre semaines. L’histologie definitive a conclu a un carcinome renal a cellules claires de 6,5 cm, de grade 3 de Furhman, pT1b Nx M0. A la visite postoperatoire du 3 e mois, la patiente ne decrivait aucune dyspareunie ( Fig. 1 ). Conclusion La nephrectomie laparoscopique avec extraction vaginale est une technique encore peu utilisee en urologie. En permettant de supprimer l’incision d’extraction abdominale source d’inconfort postoperatoire, elle limite le risque d’infection parietale et d’eventration (en particulier chez les patients obeses ou diabetiques) et permet une rehabilitation precoce et une diminution nette des durees d’hospitalisation. Outre les contre-indications liees au risque d’adherences pelviennes, il parait difficile neanmoins de l’envisager pour des tumeurs de taille superieure a 8 cm.