Traitement par bithérapie orale de la cryptococcose méningée en Afrique : étude pilote avec fluconazole 1600mg et flucytosine (ANRS 12257)

Introduction La cryptococcose meningee (CM) associee au VIH dans les pays du Sud represente un enjeu therapeutique majeur, en raison du taux de mortalite inacceptable dans les pays ou l’Amphotericine B est indisponible. Dans ce contexte, l’objectif de notre etude est d’evaluer prospectivement la tolerance et l’efficacite d’une bitherapie orale de fluconazole (FCZ) 1600 mg/jour et flucytosine (5FC). Materiels et methodes Les patients presentant un premier episode de CM associee au VIH ont ete inclus dans une etude ouverte pilote dans 2 pays d’Afrique de 2012 a 2015. Un traitement d’attaque oral par FCZ 1600 mg/jour et 5FC leur etait delivre pendant 2 semaines, associe a des ponctions lombaires depletives, suivi par un traitement d’entretien par FCZ 800 mg/jour pendant 8 semaines puis de consolidation par FCZ 200 mg/jour. Le critere de jugement principal etait le taux de mortalite a 10 semaines (S10), les criteres secondaires etaient le taux de mortalite a 2 (S2), 4 (S4) et 24 semaines (S24), l’activite fongicide (EFA) mesuree grâce aux cultures quantitatives du liquide cephalorachidien (LCR), les causes de mortalite, la tolerance, ainsi que les facteurs predictifs de mortalite. Resultats Quarante et un patients (22 femmes, 19 hommes) ont ete inclus, 59 % (24/41) etaient naifs d’antiretroviraux (ARV), 34 % (14/41) avaient un Glasgow   10, avec des taux de mortalite a S2 de respectivement 43,5 % versus 5,9 % (p = 0,01), et a S10 de 69,6 % versus 23,5 % (p = 0,004). Conclusion Les taux de mortalite obtenus dans notre etude sont plutot decevants, notamment par rapport a ceux du bras oral de l’etude ACTA, probablement a cause d’un manque d’efficacite plutot que d’un exces de toxicite. L’hypercellularite du LCR, associee a un meilleur pronostic, pourrait orienter le clinicien pour le choix d’un traitement antifongique par bitherapie orale, en cas d’indisponibilite du traitement de reference.