Cardioverter-defibrillator implantation and left cardiac sympathetic denervation in a boy post cardiac arrest

Chlopiec w wieku 3 lata i 4 miesiące, z ciązy III, porodu III prawidlowego, czesto chorujący na infekcje gornych drog oddechowych, z podejrzeniem astmy oskrzelowej przebyl nagle zatrzymanie krązenia. Incydent wystąpil w pelnym zdrowiu, w czasie spaceru, ojciec chlopca rozpocząl resuscytacje, lekarz karetki pogotowia stwierdzil migotanie komor, zastosowano defibrylacje. Po wyrownaniu stanu ogolnego w szpitalu rejonowym i klinicznym w Szczecinie pacjent zostal przeniesiony do ośrodka, w ktorym pracują autorzy niniejszego artykulu. Przy przyjeciu stan chlopca byl stabilny, rytm serca miarowy, pacjent byl wydolny krązeniowo i oddechowo, nie stwierdzono istotnych nieprawidlowości neurologicznych. Anatomia i funkcja serca byly prawidlowe, obraz serca w badaniu rentgenowskim klatki piersiowej byl w normie. W powtarzanych standardowych i holterowskim zapisach elektrokardiograficznych (EKG) odstep QT byl w gornej granicy normy, okresowo wydluzal sie do 480 ms, morfologia zalamkow T byla zmienna, nie zarejestrowano zaburzen rytmu serca. Skloniono sie do rozpoznania zespolu wydluzonego QT. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami chlopiec mial wszczepiony kardiowerter-defibrylator (ICD): z przednio-bocznej lewostronnej torakotomii przez piąte miedzyzebrze na lewą komore naszyto nasierdziową elektrode stymulującą (Medtronic 4968 35 cm), elektrode defibrylującą (DurataTM 7122/65 cm) wsunieto podoplucnowo wzdluz czwartego miedzyzebrza, elektrody podlączono do ICD (AtlasTM IIVR V-168) umieszczonego w lozy pod lewym lukiem zebrowym (ryc. 1). Wywolywane w czasie operacji migotanie komor (ryc. 2) samoistnie szybko ustepowalo bez terapii ICD, w tej sytuacji prog defibrylacji sprawdzono podczas kolejnego znieczulenia ogolnego. Chlopiec w stanie dobrym zostal wypisany do domu z zaleceniem podawania propranololu w dawce ok. 2 mg/kg mc./d. i uzupelniania jonow. Dwa lata po implantacji w pamieci ICD zarejestrowano krotkie wstawki czestoskurczu komorowego o czestotliwości do 225/min, a po kolejnych miesiącach czestoskurcze przerywane terapią ATP i 2 adekwatne wyladowania ICD. Zarejestrowano rowniez niemiarowe czestoskurcze o prawidlowych zespolach QRS (migotanie przedsionkow?). Po 3 latach i 7 miesiącach wymieniono urządzenie z powodu wyczerpania baterii, zmodyfikowano farmakoterapie, zwiekszając dawke propranololu i wlączając polfenon. Nadal rejestrowala sie w pamieci ICD arytmia komorowa. Kolejny raz pacjent byl przyjety na oddzial w trybie pilnym po kilku adekwatnych wyladowaniach ICD. Incydenty wydarzyly sie w czasie jazdy na rowerze. W tej sytuacji ustalono wskazania do wykonania wspolczulnego odnerwienia serca wspomagającego dotychczasowe leczenie. Lewostronną sympatektomie wykonano z zastosowaniem video-torakoskopii, usunieto unerwienie T2–T5 i cześc zwoju gwiaździstego. Przebieg pooperacyjny byl niepowiklany. W kontrolnym zapisie holterowskim EKG po zabiegu zarejestrowano 44 pojedyncze pobudzenia dodatkowe komorowe. Okres obserwacji wynosi zaledwie 3 miesiące, pacjent nie ma niepokojących objawow, nie bylo wyladowan ICD, jest jeszcze zbyt wcześnie, aby uznac zastosowane leczenie za skuteczne. Konieczne są stala farmakoterapia i kontrola kardiologiczna.