Modificaciones de los parámetros de gasometría cordonal con el uso de fenilefrina como profilaxis de hipotensión arterial materna tras anestesia intradural en cesáreas electivas

La cesarea es la cirugia realizada mas frecuentemente a nivel mundial. La tasa ?ideal? de cesareas recomendada por la O.M.S. esta en torno a un 10-15% de los nacimientos. La anestesia neuroaxial es la tecnica anestesica de eleccion para la realizacion de cesareas. El bloqueo subaracnoideo o anestesia intradural es la principal tecnica neuroaxial utilizada. Como toda tecnica anestesica no esta exenta de riesgos, siendo la hipotension arterial materna la complicacion mas frecuente, con una incidencia que oscila entre el 40-100% de los casos segun la definicion de hipotension empleada. En nuestro medio, un hospital de tercer nivel en el que se atienden mas de cuatro mil nacimientos al ano, la incidencia de cesareas en los ultimos 10 anos ha sido de 16.07%, con una tendencia a la baja estabilizada en los ultimos anos. La incidencia de anestesia general como primera opcion en relacion con el total de nacimientos esta en un 0.77% y la anestesia intradural en cesareas programadas alcanza un 99%. En la actualidad, en la practica clinica, no existe un consenso definitivo sobre el mejor abordaje farmacologico de dicha hipotension (profilaxis vs tratamiento), regimen de administracion (infusion vs bolos a demanda), y farmaco de eleccion aislado o combinado (efedrina vs fenilefrina), coexistiendo en la practica junto a la precarga con coloides o cocarga con fluidos intravenosos, dos actitudes farmacologicas: la profilaxis de la hipotension arterial materna en cesareas programadas realizadas bajo anestesia intradural con fenilefrina y la actitud expectante con tratamiento de rescate con efedrina. Estudios que analicen pormenorizadamente los efectos de estas dos opciones farmacologicas sobre el equilibrio acido-base fetal y sus factores relacionados, pueden aportar datos sobre la repercusion en los flujos utero-placentarios de los simpaticomimeticos y su mecanismo. El objetivo principal de este estudio es analizar y comparar, en cesareas electivas realizadas bajo anestesia intradural, los parametros de gasometria y equilibrio acido-base arteriales y venosos de cordon umbilical obtenidos tras el uso de fenilefrina en perfusion a 100µg/minuto como profilaxis de la hipotension arterial materna, con los obtenidos en la actitud expectante y tratamiento de la hipotension con efedrina. Como objetivos secundarios estaran el estudio del riesgo de hipotension arterial y de los factores relacionados, de las modificaciones de parametros hemodinamicos maternos, incidencia de nauseas y vomitos,.. y analisis de los factores clinico-demograficos maternos y de la intervencion relacionados con los resultados neonatales en cada uno de los grupos. La hipotesis del estudio es que existen diferencias en los parametros de gasometria y equilibrio acido-base cordonales neonatales, en cesareas programadas, que se realizan bajo anestesia intradural, segun si se realiza o no profilaxis de la hipotension materna. Se disena un ensayo controlado prospectivo doble ciego siguiendo la normativa promulgada por la Declaracion de Helsinki que es aprobado por el CEICA, autorizado por la AEMPS e inscrito en la base de datos de la Agencia Europea del Medicamento. Se incluyeron en el estudio todas las gestantes adultas programadas para intervenirse de cesarea electiva en el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza que cumplieran los criterios de inclusion y dieran su consentimiento desde Noviembre 2011 a Marzo 2014. Se reclutaron 112 pacientes, hubo 6 exclusiones, quedando 53 pacientes en el grupo Profilaxis y 52 pacientes en el grupo Control. En nuestro estudio la profilaxis de la hipotension con fenilefrina muestra una alta eficacia tanto para la hipotension como para las nauseas y vomitos maternos, sin aparente repercusion fetal valorada mediante test de Apgar o los valores de pH cordonal fetal. Sin embargo el analisis pormenorizado de los datos de gasometria y equilibrio acido-base cordonal pone de manifiesto un distinto perfil entre el grupo profilaxis y el grupo control. A nivel arterial el grupo control presenta un perfil de acidosis metabolica respecto al grupo profilaxis y el grupo profilaxis de acidosis respiratoria respecto al grupo control. En el analisis de la relacion funcional de los parametros maternos y de los tiempos de la intervencion con los resultados neonatales, ponen de manifiesto las distintas caracteristicas de ambos grupos. En el grupo control, aparecen los factores asociados o predictores de la hipotension (IMC, FC DS-DL y FC_DL) junto al tiempo de duracion de la intervencion hasta la incision uterina como los relacionados con los resultados fetales. Estos factores estan identificando los casos de hipotension y poniendo de manifiesto la repercusion de la exposicion fetal a la efedrina utilizada para el tratamiento materno y la duracion de esa exposicion (hasta la incision uterina). En el grupo profilaxis, encontramos relacionados con los resultados el tiempo de extraccion fetal desde la incision uterina principalmente a nivel arterial, y los tiempos de la intervencion hasta la incision uterina a nivel venoso. El tiempo de extraccion fetal desde la incision uterina, sin repercusiones en el grupo control, pone de manifiesto un profundo deterioro de la gasometria y el equilibrio acido-base cuando este se prolonga. Identificamos el punto de corte de 70 segundos que permite dicotomizar la variable y categorizar los valores de cordon mostrando significativamente el subgrupo de tiempo de extraccion >70 segundos, pH y CO3H mas bajos y pCO2 y acido lactico mas altos. Que esta repercusion del tiempo de extraccion fetal solo se manifieste en el grupo profilaxis, pone de manifiesto una peor situacion de los fetos de este grupo en el momento de la incision uterina. Estos hallazgos muestran la necesidad de abrir nuevas lineas de investigacion para analizar las repercusiones de tiempos de extraccion fetal prolongados sobre gasometrias cordonales, cuando se usan otras posologias para la profilaxis de hipotension en cesareas bajo anestesia intradural con fenilefrina o incluso con otros vasopresores. Pendiente queda la demostracion de los efectos de la noradrenalina sobre el flujo utero-placentario. Ademas como lineas de futuro, la prediccion de la hipotension y de la bradicardia, junto al conocimiento de los determinantes geneticos en la diferente respuesta observada a la anestesia espinal de las gestantes, permitiran adoptar estrategias individualizadas de prevencion mas eficaz y de menor riesgo.