Hémovigilance : d'une vigilance centrée sur un produit de santé vers une vigilance des pratiques

L'hemovigilance est un systeme specifique et organise de surveillance et d'alerte dedie a l'ensemble des activites transfusionnelles. Au centre hospitalier universitaire de Bordeaux, la mise en place reglementaire d'un dispositif de signalement des effets indesirables lies a l'administration d'un produit sanguin labile s'est etendue a tous les evenements indesirables consecutifs a des defaillances du processus transfusionnel. L'analyse de 111 evenements indesirables, causes par des ecarts de pratiques ou des manquements a l'organisation, identifie quatre categories de risques parmi les plus critiques : les rejets d'examens immuno-hematologiques, les retards de prise en charge transfusionnelle, les discordances de groupe sanguin et les transfusions inappropriees. L'etape d'identification des patients constitue la principale zone de vulnerabilite. Les actions d'amelioration portent sur la diffusion de procedures specifiques et la formation des professionnels.