Hémorragies cérébrales liées aux anti-thrombotiques

Les hemorragies cerebrales representent 10 a 20 % des accidents vasculaires cerebraux dans les pays occidentaux. En raison du vieillissement de la population et de l’augmentation de la prescription des agents anti-thrombotiques, un tiers des adultes victimes d’hemorragie cerebrale prennent un traitement antiagregant plaquettaire ou anticoagulant oral au moment ou l’accident hemorragique survient. Le risque annuel absolu d’hemorragie intracrânienne sous traitement anticoagulant oral est evalue entre 0,25 et 1,1 % (7 a 10 fois plus que l’incidence observee dans la population generale). Les facteurs de risque d’hemorragie cerebrale sous traitement anticoagulant sont l’âge, l’hypertension arterielle, l’intensite du traitement anticoagulant, l’existence d’antecedents d’accident vasculaire cerebral ou d’une micro-angiopathie cerebrale, l’association a un traitement antiagregant plaquettaire, et certains facteurs genetiques (alleles APOe2 et e4 en cas d’hematome lobaire). Le pronostic des hemorragies cerebrales survenant sous traitement anticoagulant oral est sombre avec un taux de mortalite eleve, notamment en raison du risque accru d’augmentation precoce du volume de l’hemorragie liee a la poursuite du saignement. Une reduction de 50 % de l’incidence des hemorragies cerebrales a ete observee chez les patients traites par anticoagulant oral direct en comparaison des patients traites par anti-vitamine K dans les essais randomises conduits dans la fibrillation atriale. Cependant, dans les meta-analyses recentes, le volume d’hemorragie cerebrale (principal facteur pronostique), le taux d’augmentation du volume d’hemorragie, la mortalite et le pronostic fonctionnel apparaissent similaires dans les hemorragies liees aux anticoagulants oraux directs et dans celles liees au traitement anti-vitamine K. Quand une hemorragie cerebrale survient sous traitement anticoagulant, les deux moyens therapeutiques visant a lutter contre l’augmentation du volume de l’hemorragie sont le controle de la pression arterielle et la reversion de l’action anticoagulante en urgence par l’administration de concentres de complexe prothrombinique ou d’un antidote specifique (idarucizumab pour le dabigatran). En cas d’hemorragie cerebrale survenant sous traitement antiagregant plaquettaire, il n’y a pas d’indication a realiser une transfusion de plaquettes, l’etude randomisee PATCH ayant montre une augmentation du risque de deces et de handicap en cas de transfusion de plaquettes.