Histiocytose langerhansienne atypique dérivée d’un lymphome B de bas grade : intérêt de la biologie moléculaire et efficacité de la cladribine

Introduction L’histiocytose langerhansienne (HL) est une maladie rare caracterisee par l’infiltration d’un ou plusieurs organes par des cellules de Langerhans (os, peau, hypophyse, poumon…) [1] . Les liens entre HL et hemopathie sont complexes et la frontiere entre HL et sarcome a cellules de Langerhans est parfois difficile a situer [2] . Nous rapportons le cas d’une patiente presentant un lymphome malin non hodgkinien (LNH) B de bas grade et qui a developpe un syndrome tumoral hepatosplenique et pulmonaire febrile lie a une proliferation histiocytaire langerhansienne. Observation Une femme de 72 ans, presentait un LNH B de bas grade diagnostique devant une thrombopenie a 95 G et une hypogammaglobulinemie a 5 g/L. L’immunophenotypage des lymphocytes retrouvait une lymphoproliferation B monoclonale, matutes 0. La translocation (14 ;18) n’a pu etre recherchee. Apres 3 ans d’abstention-surveillance, elle presentait une fievre prolongee associee a une hepato-splenomegalie multi-nodulaire, de multiples lesions pulmonaires, sans kystes. L’hemoglobine etait a 9,5 g/dL, les plaquettes a 250 G/L, des leucocytes a 7,23 G/L, dont lymphocytes a 3,2 G/L. La CRP etait a 92 mg/L, les gammaglobulies a 3,6 g/L. Le bilan hepatique etait normal. En cytometrie, on retrouvait le clone B circulant connu, qui representait 4 % des lymphocytes totaux. Le bilan infectieux etait negatif et le myelogramme ne retrouvait pas d’hemophagocytose. Le TEP-scanner montrait des hyperfixations multiples (SUV maximale a 11,4). La biopsie hepatique montrait des lesions inflammatoires et la biopsie osteomedullaire n’etait pas contributive. Le traitement d’epreuve anti-tuberculeux etait un echec et le TDM TAP de controle montrait une aggravation des lesions pulmonaires et hepatiques. Une deuxieme biopsie hepatique et une biopsie de l’os iliaque realisee sur une localisation hypermetabolique retrouvaient une proliferation histiocytaire CD68+, PS100+. La biopsie pulmonaire retrouvait aussi une infiltration massive par des histiocytes de type Langerhans, PS100+ CD1a+ langerin+, sans arguments formels pour un sarcome a cellules de Langerhans et sans marqueurs B (CD20, CD79b, PAX5). La recherche de mutations BRAF ou NRAS in situ etait negative. Le diagnostic retenu etait celui d’une HL atypique du fait de sa presentation clinique et du contexte de LNH B. La patiente etait traitee par 4 cycles de cladribine 0,14 mg/kg/j (pendant 5 jours par cure) avec une bonne efficacite. L’etude des rearrangements du locus IgH sur les cellules lymphomateuses circulantes et sur la biopsie pulmonaire retrouvaient la meme clonalite B, demontrant que la proliferation histiocytaire langerhansienne etait derivee du LNH B initial. Discussion Au cours d’un lymphome, on peut observer une accumulation de cellules de Langerhans, qui peut etre reactionnelle, polyclonale et disparaitre lors du traitement [2] . Dans d’autres cas, on peut observer, comme ici, une authentique maladie histiocytaire derivee du clone lymphomateux. Chez l’adulte, la situation la moins rare est le developpement d’un sarcome histiocytaire issu d’un lymphome folliculaire [3] . Ces observations exceptionnelles temoignent soit d’une trans-differenciation des cellules, soit du developpement de deux neoplasies a partir d’un meme precurseur. Il n’y a pas de criteres anatomo-pathologiques stricts pour differencier HL et sarcome a cellules de Langerhans. La presence d’atypies cellulaire et un index de proliferation eleve sont suspects mais c’est parfois l’agressivite clinique qui emporte la conviction. Dans notre observation, c’est le contexte de LNH B et la presentation clinique tres inhabituelle pour une HL classique qui a fait rechercher et demontrer la parente entre les deux entites. Le traitement de l’HL de l’adulte n’est pas codifie. Le traitement de reference est l’association de corticoides et de vinblastine. Les formes refractaires justifient parfois le recours a la cladribine, dont la toxicite immediate et les risques theoriques a long terme sont plus eleves. Dans notre observation, la cladribine a permis une remission complete de la maladie. Conclusion A notre connaissance ? l’efficacite de la cladribine dans ce type d’histiocytose derivee d’un LNH n’a jamais ete rapportee.