Une éruption nodulaire pseudo-lymphomateuse chez une patiente immunocompétente : penser à la syphilis

Introduction La syphilis est une pathologie de presentation tres polymorphe et parfois trompeuse. Nous rapportons un cas de syphilis secondaire maligne mimant un lymphome. Observations Une patiente âgee de 46 ans, ayant pour antecedent une toxicomanie sevree et un alcoolisme chronique, se presentait en consultation pour des lesions cutanees evoluant depuis un mois, associees a une alteration de l’etat general avec amaigrissement de 5 kg, des sueurs nocturnes profuses et une aphonie progressive. L’examen clinique mettait en evidence des lesions papulonodulaires centimetriques tres infiltrees predominant au visage mais presentes sur tout le tegument, dont deux etaient ulcerees avec une bordure tres infiltree. Il n’y avait pas d’atteinte palmoplantaire. On observait une hypertrophie gingivale et de multiples erosions superficielles de toute la muqueuse buccale s’etendant jusqu’au cavum et aux cordes vocales. L’examen genital et anal etait normal. Il existait de nombreuses adenopathies axillaires, cervicales et sus-claviculaires, supra-centimetriques fermes et indolores. L’examen neurologique et le fond d’œil etaient normaux. La biopsie cutanee montrait un infiltrat dermique dense polymorphe associant des lymphocytes de taille irreguliere, des histiocytes, des polynucleaires neutrophiles et des nappes de plasmocytes. En immunohistochimie il existait un marquage intense par l’anti-treponeme. La biopsie ganglionnaire montrait une hyperplasie folliculaire d’allure reactionnelle. La serologie syphilis etait tres fortement positive avec un TPHA a 1/10 240 et un VDRL a 1/256. La serologie VIH etait negative. Le diagnostic de syphilis secondaire maligne avec atteinte laryngee etait porte. Sous antibiotherapie adaptee, l’evolution etait rapidement favorable apres une reaction d’Herxheimer initiale. A 3 mois, le VDRL etait divise par 32 ( Fig. 1 et 2 ). Discussion La syphilis maligne est une forme nodulaire et ulceree inhabituelle de syphilis secondaire pouvant simuler d’autres pathologies notamment un lymphome, mais egalement une infection cutanee bacterienne, fongique ou a mycobacterie, ou un pityriasis lichenoide et varioliforme aigu. Il s’agit classiquement de papules qui evoluent vers des ulcerations avec une bordure infiltree et un centre necrotique. Elle s’accompagne frequemment de signes generaux (fievre, alteration de l’etat general, poly-adenopathies). La reponse a la benzathine-benzylpenicilline G est generalement tres bonne, avec cependant une reaction d’Herxeimer classiquement decrite. Depuis l’emergence du VIH, cette forme est de plus en plus rapportee : elle est 60 fois plus frequente chez ces patients. Conclusion La recherche de syphilis doit etre systematique devant des lesions papulonodulaires infiltrees associees a des signes generaux, meme en l’absence d’infection par le VIH.