Influye la anestesia en los resultados de la cirugía oncológica

2014 
espanolLos criterios de calidad en la cirugia oncologica radical se basan en la extirpacion completa del tumor, con margenes libres, sin enfermedad macroscopica residual, en una linfadenectomia adecuada y en la minima manipulacion tumoral posible. A pesar de conseguir estos objetivos, tras la extirpacion puede quedar enfermedad residual no visible o micrometastasis, con potencial de crecimiento y diseminacion, dependiendo de la capacidad tumoral y de las defensas del huesped. Tres factores perioperatorios pueden desplazar potencialmente el equilibrio hacia la progresion de la enfermedad residual minima: a) la cirugia, por la manipulacion, libera celulas tumorales a la circulacion, deprime la inmunidad celular (IC), incluyendo la actividad citotoxica de las celulas Th1 (T helper) y las NK (natural killer), reduce los factores anti-angiogenicos e incrementa los pro-angiogenicos; b) los anestesicos generales, excepto el propofol, disminuyen la IC; y c) los opioides inhiben la IC y humoral y promueven el crecimiento tumoral. La anestesia y la analgesia regional bloquean las aferencias nociceptivas intraoperatorias y disminuyen o eliminan el dolor agudo postoperatorio. Combinada con la anestesia general, disminuiria el consumo de anestesicos volatiles, potencialmente inmunosupresores. Estas acciones preservan la inmunidad al disminuir la respuesta neuroendocrina e inflamatoria al estres y el consumo de opioides. Los estudios experimentales apoyan esta hipotesis. Los estudios clinicos presentan resultados contradictorios. Desde el ano 2000, se han realizado 21 estudios en cancer de mama, prostata, colon y recto, pulmon, higado y melanoma. Dieciseis son retrospectivos, 5 muestran resultados positivos en cuanto a la asociacion de la analgesia epidural y la disminucion de la recurrencia oncologica. Otros 5 muestran resultados parciales, y 6 estudios no mostraron ninguna asociacion. Los 5 estudios prospectivos tambien muestran resultados variables. Los diferentes resultados clinicos pueden deberse a multiples factores de confusion, como distintos grados histologicos, radioterapia y quimioterapia previas, diversos grados de dificultad y de radicalidad quirurgica, la presencia de anemia previa, sangrado, transfusion o hipotermia. Tambien pueden existir diferencias entre las tecnicas anestesicas y el uso o no de la analgesia epidural en el intraoperatorio. La administracion de farmacos potencialmente inmunoprotectores, como AINE, tramadol, β-bloqueantes y estatinas, pueden contribuir a enmascarar los resultados. Existen ademas problemas metodologicos, como tamanos de muestra pequenos para un potencial efecto positivo inferior al 30 %, mezclas heterogeneas de pacientes, de procedimientos quirurgicos y de series antiguas y finalmente la dificultad de aislar un efecto dentro del entorno perioperatorio complejo y multifactorial. Quedan muchas preguntas pendientes, a la espera de ensayos prospectivos que acabaran dentro de 3 a 7 anos. Los nuevos abordajes laparoscopicos, la cirugia minimamente invasiva y la neoadyuvancia, han cambiado radicalmente el grado de agresion quirurgica y probablemente tambien el impacto de las tecnicas anestesicas inmunoprotectoras en la recurrencia quirurgica. En la actualidad no hay evidencia que apoye una tecnica anestesica sobre otra en la supervivencia oncologica. EnglishThe following quality criteria management is considered in radical surgery for cancer, complete eradication of the tumor with negative surgical margins and without macroscopic residual tumor, adequate removal of lymph nodes and minimal manipulation of the tumor. Despite getting all these objectives, residual non-visible tumor or micrometastasis may persist after tumor resection therefore cancer cells can growth and disseminate depending on the aggressiveness of the tumor and host defenses. Three perioperative factors can contribute to cancer advance: a) Surgical manipulation that releases cancer cells to the bloodstream, diminishes cellular immunity, including T helper 1 (TH1) and natural killer (NK) cell activity, decreases anti-angiogenic factors and increases pro-angiogenic factors; b) general anaesthetics, except propofol, diminish cellular immunity; and c) opioids inhibit cellular and humoral immunity and promote cancer cell growth. Regional anaesthesia and analgesia block nociceptive afferents and decrease or eliminate acute postoperative pain. Combined with general anaesthesia would reduce the consumption of volatile anesthetics, potentially immunosuppressive. These actions preserve immunity due to the decrease of neuroendocrine and inflammatory response to stress and the consumption of opioids. Experimental studies support this hypothesis. Clinical studies show contradictory results. Since the year 2000, twenty one cancer studies for many types of cancer (breast, prostate, colon and rectum, lung, liver and melanoma) have been published. Sixteen studies are retrospective, 5 studies show positive correlation between epidural analgesia and decrease of cancer recurrence risk. Five studies show partial results and 6 studies did not show any association. Data from 5 prospective studies also show variable results. Differences in clinical studies results may be due to several confounding factors like different histological grading, radiotherapy and chemotherapy used previously, different technical difficulty and radical surgery grade, perioperative anaemia, bled, transfusion or hypothermia. Other causes of conflicting results are related to anaesthetic technique and the use or not of intraoperative epidural analgesia. The administration of drugs with potential immunosuppressive effects like non-steroidal anti-inflammatory drugs, tramadol, beta blockers and statins can also mask the results. There exist moreover methodological problems like small sample size to get a potential positive effect less than 30 %, patients, surgical procedures and old series heterogeneity and finally difficulty to isolate an effect from the complex and multifactorial perioperative environment. Many outstanding questions are waiting for prospective trials that end within 3 to 7 years. The new laparoscopic approaches, minimally invasive surgery and neoadjuvancy have radically changed the degree of surgical aggression and probably also the impact of the immunoprotective anesthetic techniques on surgical recurrence. Currently there is no evidence that supports one anesthetic technique over another in cancer survival.
    • Correction
    • Source
    • Cite
    • Save
    • Machine Reading By IdeaReader
    52
    References
    0
    Citations
    NaN
    KQI
    []