[Stereotactic Ablative Radiotherapy for Operable Stage I Non-small Cell Lung Cancer in Clinical Practice: How Long Way to Go?].

作者单位:200030 上海,上海交通大学附属上海市胸科医院放疗科 (通讯作者:傅小龙,E-mail: 13651635103@126.com) 一个月之前,美国MD Andeson医院的张玉蛟教授在 The Lancet Oncology发表了对于早期可以手术的非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC)立体定向消融体部放射治 疗(stereotactic ablative radiotherapy, SABR)与手术切除疗效比 较的文章[1]。该篇文章一发表,真如一石激起千层浪,引起了 广泛争鸣和争论。一个月后,激烈的争鸣和争论似乎也告一 段落。平静后,我们再思考这篇文章告诉我们一些什么? SABR技术诞生在20世纪80年代末和90年代初,简单来 说在新的放疗技术平台条件下将放疗时间剂量分割做了很大 调整,由过去常规分割放疗(5天/周,1次/天,总剂量60 Gy-70 Gy/30次-35次)调整到整个放疗疗程,在照射5次左右完成, 明显提高了放疗剂量强度,大大提高了肿瘤局部控制率。 经过近30年的临床实践,SABR在早期NSCLC的地位 是:1不能手术的I期NSCLC的标准治疗方案;2因为心肺 功能或其他内科疾病造成患者不能耐受标准肺叶切除,是 该类患者肿瘤楔形切除外的另一治疗方法选择;3对于可 手术的I期NSCLC,目前肺叶切除+纵隔淋巴结取样或清扫是 其标准治疗。回顾性分析资料虽然显示SABR具有与手术相 当的疗效(相似的肿瘤特异性生存率和局控率),但是尚无 临床III期研究来回答这一问题,因此一直存在很大争议。 之所以张玉蛟教授的论文引起大家很大关注,最主 要是因为这是第一项前瞻性研究比较了SA BR与手术疗 效的差异性的研究,所涉及的目标患者是可以手术的I期 NSCLC,挑战的是传统而且非常有效的治疗手段––手术。 针对SABR在早期可以手术I期NSCLC的治疗地位, 在世界范围内有3项独立的III期随机临床研究(STARS、 ROSEL和ACOSOG Z4099)。由于患者入组太慢,3项研究均 被提前关闭了。张玉蛟教授等收集了前2项研究的资料进行 汇集分析(pooled analysis),纳入2项研究中符合条件的患 者,即临床T1-2a(<4 cm)N0M0,可手术的NSCLC,按1:1随 机分配,一组采取传统的手术方式即肺叶切除+纵隔淋巴结 清扫或取样,另一组为SABR治疗。主要研究终点为总生存。 两项研究共58例患者可以进入分析,其中SABR组31例,手术 组27例。结果显示:SABR和手术组中位随访时间分别为40.2 个月和35.4个月,死亡患者数分别为1例和6例,3年总生存率 分别为95%和79%(HR=0.14, P=0.037),3年无复发生存率分 别为86%和80%(HR=0.69, P=0.54)。失败表型,SABR组1例 局部复发,4例区域淋巴结复发,1例远处转移;手术组1例 出现区域淋巴结复发,2例远处转移。毒副反应方面,SABR 组3例(10%)患者发生3级治疗相关不良事件,无4级不良事 件及治疗相关死亡发生;手术组1例(4%)患者死于手术并发 症,12例(44%)患者发生3级-4级治疗相关不良事件。结果 提示:SABR可能是可以手术的早期NSCLC另外一个选择, 由于样本量小和随访时间短,需要更多临床研究来验证。 这篇文章是第一个来自于前瞻性研究资料,挑战的 是I期NSCLC传统而且非常有效的治疗手段——手术,且 肺癌又是常见社会影响面极其大的恶性肿瘤,本研究初步 结果显示对于可手术的I期NSCLC,SABR疗效优于手术, 毒副反应低于手术,SABR可能是手术外的另一治疗选择。 因此,这篇文章引起学界特别是外科医生的高度关注也是 可以理解的。 该研究的优势:所收集的患者是来自于前瞻性研究 入组患者,影响患者预后的临床因素诊断和分期检查等均 做了控制,特别是治疗不确定性因素如放疗技术环节上的