Le dépistage précoce par échographie Doppler systématique des complications à risque hémorragique après néphrectomie partielle est-il pertinent ?

Objectifs Afin de depister les faux anevrysmes et fistules arterioveineuses (F-FAV) post-tumorectomies renales, l’examen echographique Doppler systematique entre j4 et j8 avait ete instaure dans notre service apres traitement chirurgical des tumeurs complexes (Score RENAL ≥ 7). L’objectif de ce travail etait d’evaluer la pertinence reelle de cet examen dans la prevention des complications hemorragiques de la chirurgie renale conservatrice par diagnostic precoce des F-FAV alors meme que l’incidence de telles complications apparait desormais diminuee. Methodes Tous les patients operes d’une chirurgie renale conservatrice entre avril 2016 et avril 2017 ont ete inclus. Les complications hemorragiques etaient definies par la survenue d’un des evenements suivants : transfusion, choc hemorragique, embolisation arterielle et re-hospitalisation pour hematome retro-peritoneal dans les 30 jours postoperatoires. L’indication de l’echographie Doppler etait systematique pour les tumeurs RENAL ≥ 7 et a la discretion de l’operateur pour les tumeurs de score inferieur. La valeur predictive negative (VPN) de cet examen etait definie par l’absence de survenue d’une complication hemorragique apres un Doppler normal. Les caracteristiques des patients, la voie d’abord, la survenue d’une hematurie ou d’une deglobulisation, le type d’examen radiologique post-tumorectomie, le diagnostic echographique et le delai avant survenue de la complication etaient colliges. Resultats Au total, 130 patients ont ete inclus, dont 60 avaient beneficie d’une etude par echographie Doppler. Six patients (4,5 %) ont presente une complication hemorragique dont 4 (3 %) traites par embolisation. La complication hemorragique est survenue au cours de l’hospitalisation a j2 (avant l’echographie) chez 3 patients (2,3 %) operes de tumeurs RENAL-11, 7 et 5. Trois patients (2,3 %) ont ete re-hospitalises pour complication hemorragique secondaire a un F-FAV traite par embolisation ou transfusion/observation a j9, j11 et j15. Tous avaient une echographie Doppler normale realisee a respectivement j4, j5 et j3. Les tumeurs etaient toutes de stade ≥ pT1b, avec un RENAL score de respectivement 7p (50 mm de diametre, voie robotique), 11 × (diametre 80 mm, lombotomie) et 9a (diametre 70 mm, lombotomie). Aucune echographie Doppler systematique realisee chez des patients asymptomatiques n’a conduit au diagnostic d’un F-FAV ou a une modification de la prise en charge. La VPN de cet examen etait de 96 %. Conclusion L’echographie Doppler systematique avant j5 pour les tumeurs RENAL ≥ 7 n’a jamais conduit au depistage d’un F-FAV sur la periode etudiee. Dans tous les cas, le diagnostic de F-FAV a ete porte par tomodensitometrie au decours d’une complication hemorragique. Ni le RENAL score a haut complexite ni la voie d’abord n’amelioraient les valeurs predictives de l’echographie Doppler. La VPN elevee doit etre ponderee par l’absence de vrai-positif de cet examen (Se = 0) rendant son indication non pertinente.