Chimiothérapie néoadjuvante et cancer de l’ovaire

Une chirurgie de reduction tumorale maximale suivie d’une chimiotherapie est generalement proposee pour la prise en charge des cancers de l’ovaire localement avances (stades III ou IV). Les facteurs pronostiques communement admis sont le stade tumoral, le type histologique et le residu tumoral post-chirurgical, ce dernier etant considere comme un des facteurs pronostiques de survie le plus important. Plusieurs auteurs ont tout de meme attire l’attention sur l’interet qu’il pourrait y avoir a administrer une chimiotherapie avant tout geste chirurgical, dans le but de faciliter celui-ci. Les enjeux de cette strategie, chimiotherapie suivie de chirurgie, sont importants en termes de resultats et de morbidite. Les analyses retrospectives suggerent que ce sous-groupe de patients de stades III et IV pourrait etre traite par une chimiotherapie neoadjuvante suivie d’une chirurgie de l’intervalle. Les indications formelles pour une chimiotherapie neoadjuvante sont les stades IV (a l’exception des epanchements pleuraux) ou la presence de metastases de plus de 1 g pour lesquelles la resection est impossible. La chirurgie d’intervalle, chez des patientes prealablement operees de facon suboptimale, a montre son efficacite en termes de benefice pour la survie globale et sans rechute, dans une large etude randomisee de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Le Gynecologic Oncologic Group (GOG americain) a evalue l’effet d’une deuxieme chirurgie de cytoreduction apres chimiotherapie. Malheureusement, dans cette etude ou la chirurgie premiere des cancers ovariens avait ete consideree comme maximale, l’addition de cette seconde chirurgie cytoreductive apres chimiotherapie comportant du cisplatine et du paclitaxel n’a pas permis d’ameliorer la survie sans rechute et la survie globale des patientes. Les resultats contradictoires des deux dernieres etudes refletent les differences concernant, soit l’effort de chirurgie maximale initiale, soit les choix de protocoles de chimiotherapie. La chirurgie reste aujourd’hui le traitement standard initial des patientes en bon etat general. L’etude randomisee en cours a l’EORTC, comparant chirurgie premiere plus chimiotherapie a chimiotherapie premiere plus chirurgie, permettra de preciser la place du concept de la chimiotherapie neoadjuvante.