Stroke like migraine attacks after radiation therapy (SMART)

Introduction Le stroke like migraine attacks after radiation therapy (SMART) est une complication rare et differee de la radiotherapie cerebrale dont la physiopathologie, meconnue, releverait d’un dysfonctionnement trigemino-vasculaire post-radique. Observation Un homme de 48 ans aux antecedents de medulloblastome cerebelleux gauche traite par chirurgie et radiotherapie 15 ans plus tot, non migraineux ou epileptique connu, fut admis aux urgences pour troubles psycho-comportementaux d’aggravation progressive. Il s’y associait depuis plusieurs mois des episodes de cephalee avec amputation transitoire du champ visuel a droite. A l’entree, l’examen clinique retrouve une hemianopsie laterale homonoyme droite. L’IRM cerebrale revelait un hypersignal Flair et diffusion associe a une restriction ADC du cortex occipital gauche, avec prise de contraste occipitale interne et de la meninge en regard. Les differents EEG montraient un ralentissement focal occipital gauche sans crise. La ponction lombaire montrait une hypercellularite (9/mm 3 ) et une hyperproteinorachie (1,45 g/L). Le patient s’aggravait progressivement avec apparition d’une confusion, d’une apraxie, d’une aphasie de Wernicke puis d’un mutisme, concomitants de la progression anterieure de la lesion en IRM, avec apparition d’une prise de contraste du cortex lese. Les antiepileptiques etaient inefficaces. Le patient s’ameliore spontanement au bout de trois semaines, a mesure de la regression retrograde des lesions, conduisant au diagnostic de SMART. Discussion Le SMART, survenant en moyenne 15 ans apres radiotherapie d’une tumeur occipitale ou de la fosse posterieure, se caracterise par des episodes migraineux associes a un deficit transitoire ou prolonge, dont la recuperation est complete ou partielle, parfois sur plusieurs mois. Les corticoides seraient efficaces en aigu tandis que certains auteurs ont propose le verapamil en traitement de prevention secondaire. Conclusion Contrairement aux donnees de la litterature, les anomalies de la ponction lombaire observees chez notre patient pourraient suggerer un processus inflammatoire meninge.