Contrôle glycémique intensif et diabète de type 2 : résultats des études d’intervention récentes (ADVANCE, VA Diabetes Trial et ACCORD)

Les resultats de trois etudes, ADVANCE, VA Diabetes Trial (VA DT) et ACCORD, destinees a evaluer l’effet d’un controle glycemique intensif sur le developpement et la progression des complications micro- et macrovasculaires du diabete de type 2 (DT2) ont ete recemment presentes. Dans ADVANCE, un taux median d’HbA 1c de 6,5 % a ete atteint dans le groupe intensif grâce a une strategie progressive et pragmatique. Apres une duree mediane de suivi de cinq ans dans le groupe intensif, il a ete observe : une reduction significative de 10 % du critere primaire (evenements micro- et macrovasculaires majeurs et deces), de 21 % du risque d’apparition et de progression de la nephropathie et une tendance (12 %, p = 0,12) pour une reduction des deces cardiovasculaires (CV). Dans l’etude VA DT, avec un objectif inferieur ou egal a 6,0 % pour l’HbA 1c, l’analyse preliminaire des resultats n’a pas mis en evidence de difference pour le critere primaire (deces et evenements macrovasculaires majeurs), sans exces de deces CV (p = 0,47). Le versant glycemique de l’etude ACCORD (HbA 1c mediane 6,4 % dans le groupe intensif) a ete arrete de maniere prematuree en raison d’un exces de deces toutes causes confondues et de causes CV dans le groupe intensif, sans difference pour le critere primaire (deces et evenements macrovasculaires majeurs). La difference de resultats entre ces etudes menees dans des populations quasi identiques est liee a : 1) la frequence tres elevee d’hypoglycemies severes observee dans ACCORD (4,6/100 annees-patients) et, a moindre titre, dans VA DT (2/100 annees-patients), comparee au faible risque observe dans ADVANCE (0,7/100 annees-patients) ; 2) la strategie therapeutique agressive d’ACCORD et de VA DT pour reduire l’hyperglycemie chez des diabetiques de type 2 a haut risque CV, avec une insulinotherapie intensive et l’utilisation de glitazones ; 3) un objectif therapeutique pour l’HbA 1c place trop bas (≤ 6,0 %) dans ACCORD et VA DT pour des patients a haut risque CV. En conclusion, si l’efficacite du controle de l’hyperglycemie en prevention primaire et secondaire de la microangiopathie est bien demontree dans le DT2, aucune des etudes atteignant meme une presque normoglycemie n’a montre, a ce jour, d’impact sur les complications CV. La courte duree de ces etudes est certainement en cause. Il est possible d’atteindre sans effets secondaires notables un objectif inferieur ou egal a 6,5 % pour l’HbA 1c. Cet objectif doit etre adapte a chaque patient, en prenant en compte esperance de vie et comorbidites.