Prise en charge de la dysfonction érectile des diabétiques

La prise en charge de la Dysfonction Erectile (DE) des diabetiques doit commencer par un depistage systematique et proactif. Le bilan de la DE est aujourd'hui essentiellement clinique, et base sur un interrogatoire approfondi et un examen clinique, completes d'un bilan lipidique, d'un dosage de testosterone, couple a un dosage de prolactine en cas de diminution du desir, toute anomalie etant verifiee par un second dosage, et d'un ECG de repos et d'effort si le premier est normal. Le traitement d'une DE implique de prendre en compte la partenaire dans ses contextes psychologique et physique (possible troubles trophiques vaginaux lies a l'hypo-estrogenie), d'evaluer, si necessaire avec l'aide du cardiologue, le risque cardiaque lie a la reprise d'une activite sexuelle, d'associer au traitement pharmacologique une information et des conseils sexuels elementaires, enfin de faire participer chaque fois que possible patient et partenaire au choix du traitement. La premiere etape consiste a agir sur les causes et les facteurs de risque modifiables : idealement ameliorer l'equilibre du diabete, obtenir la suppression du tabac et de l'alcool, la reduction de l'exces de poids, la pratique d'un exercice physique regulier, equilibrer une eventuelle hypertension arterielle, en preferant les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou les antagonistes des recepteurs de l'angiotensine, et une eventuelle hyperlipidemie en preferant une statine, et traiter l'hypogonadisme frequemment associe. La seconde etape consiste a prescrire un Inhibiteur de la Phosphodiesterase de type V (IPDE5), qui permettra a 50 a 60 % des diabetiques de recouvrer des erections suffisantes pour une activite sexuelle satisfaisante, a condition qu'aient ete observees les regles basiques de prescription de ces medicaments. Les IPDE5 sont dans l'ensemble bien toleres et n'exposent pas a des risques cardiaques ni ophtalmologiques importants, a condition d'eviter leur association avec les derives nitres ou les donneurs de NO, et de se mefier de leur association avec les alpha-bloqueurs utilises pour traiter les problemes prostato-urinaires. Aucune difference importante entre les 3 IPDE5 actuellement disponibles n'a jusqu'a present ete demontree chez les diabetiques en termes d'efficacite et de tolerance, a l'exception de la demi-vie nettement plus longue du tadalafil qui permet de reduire les contraintes liees a la programmation de l'acte sexuel, mal vecues par certains couples. Des travaux recents suggerent la possible necessite d'un taux minimal de testosterone circulante pour un effet optimal des IPDE5, et un possible interet specifique de l'administration quotidienne de petites doses d'IPDE5 pour ameliorer la dysfonction endotheliale systemique, voire obtenir une veritable remission de la DE dans les cas sans atherome associe important. En cas d'echec des IPDE5, les auto-injections intracaverneuses de prostaglandine E1, eventuellement combinee a de la phentolamine ou de la papaverine, permettent d'obtenir des erections fonctionnelles chez largement plus de 50 % des patients. Les pompes a vide peuvent egalement rendre service a certains sujets âges, avec couple stable, et, le dernier recours est constitue par l'implantation chirurgicale de protheses semi-rigides ou gonflables.