Comment améliorer la pertinence du double burst stimulation dans le diagnostic de la curarisation résiduelle

Introduction Le monitorage neuromusculaire reste fondamental dans la prevention des complications liees a la curarisation residuelle, definie par un rapport T4/T1  [1] . Le double burst stimulation (DBS) est specifiquement destine a evaluer la curarisation residuelle et a une plus grande sensibilite a la depister que la detection manuelle du rapport T4/T1 au Td4 [2] . Neanmoins, il est generalement accepte que le rapport T4/T1 est seulement autour de 0,6 quand on ne ressent pour la premiere fois plus de faiblesse au DBS et ceci limite ainsi fortement son utilite. Ce travail avait pour but d’etudier le delai entre la constatation d’un premier DBS sans fatigue et la recuperation d’un rapport T4/T1 > 0,9. La consideration de ce delai pourrait ameliorer la pertinence du DBS. Materiel et methodes Cette etude prospective et monocentrique, approuvee par le CPP, portait sur des patients majeurs, dont le score ASA evalue en consultation etait de 1 a 3, beneficiant d’une dose unique de 0,6 mg/kg de rocuronium avant intubation. L’induction et l’entretien de l’anesthesie etaient assures par propofol, remifentanil et desflurane. La profondeur du bloc neuromusculaire etait evaluee a l’adducteur du pouce par acceleromyographie a l’aide du moniteur TOF-Watch SX ® avec calibration via le mode 2. La stimulation etait debutee de maniere continue par Td4. A partir du moment ou les quatre reponses reapparaissaient, la stimulation etait basculee en mode DBS. L’epuisement des reponses musculaires etait alors observe de facon visuelle toutes les minutes. Au moment ou les deux contractions etaient pour la premiere fois visuellement identiques, instant appele « recuperation DBS », la valeur du rapport T4/T1 etait notee, un chronometre etait declenche et la stimulation etait a nouveau basculee vers le mode Td4. Le delai entre l’instant « recuperation DBS » et le moment ou le rapport T4/T1 devenait superieur a 0,9 etait note. Les valeurs etaient exprimees en medianes (IC95 %). Resultats Vingt patients etaient inclus. La valeur mediane du rapport T4/T1 a l’instant « recuperation DBS » etait de 0,68 (IC 95 % 0,65–0,72) et le delai median de recuperation complete d’un bloc neuromusculaire induit par rocuronium a partir de cet instant etait de 17 minutes (IC 95 % 12–26). Discussion Alors qu’une mesure ponctuelle du DBS a la fin de la chirurgie ne permet en aucun cas d’attester d’une recuperation neuromusculaire suffisante, nos donnees preliminaires suggerent que mesurer de facon repetee le DBS pour determiner le moment ou l’epuisement musculaire disparait et par la suite respecter un delai de 20–25 minutes a partir de cet instant pourrait ameliorer sa pertinence dans le diagnostic de la curarisation residuelle. Cette strategie pourrait s’appliquer dans les cas ou la curarisation n’est necessaire que pour la pratique de l’intubation tracheale, en chirurgie orthopedique par exemple. Ainsi, dans le contexte ou la chirurgie devrait se prolonger au-dela de ce delai de 20–25 minutes a partir du moment ou disparait l’epuisement musculaire au DBS, on pourrait etre assure d’une recuperation neuromusculaire suffisante a la fin de l’intervention.