Lithiase de la voie biliaire principale : cholécystectomie laparoscopique et sphinctérotomie endoscopique en un temps (56)

La cholecystectomie laparoscopique est le traitement chirurgical de reference de la lithiase vesiculaire symptomatique. La strategie therapeutique a adopter devant une lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) decouverte lors d’une cholecystectomie laparoscopique reste encore debattue. Apres plusieurs approches sequentielles, la tendance actuelle est au traitement en un temps de la lithiase choledocienne et vesiculaire. Ainsi plusieurs strategies therapeutiques ont emerge en cas de suspicion de LVBP. Le traitement laparoscopique en un temps implique l’abord choledocien transcystique voire une choledocotomie, avec la difficulte de l’abord de la voie biliaire par laparoscopie. Une autre voie semble seduisante. Elle est basee sur la combinaison des deux methodes laparoscopique et endoscopique, le traitement de la LVBP se faisant par sphincterotomie endoscopique (SE) par voie retrograde avant ou apres la cholecystectomie laparoscopique, mais au cours de la meme anesthesie. Entre janvier 2003 et juin 2009, 1451 cholecystectomies ont ete realisees au Centre hospitalo-universitaire de Poitiers. Parmi ces patients, le diagnostic de LVBP avait ete pose 24 fois en pre-operatoire ou 73 fois devant la decouverte d’une image lacunaire lors de la cholangiographie peroperatoire. Au total, 97 patients ont beneficie du traitement combine pour LVBP. La SE a pu etre realisee pour 84 patients pendant la meme anesthesie, soit 86,6 %. Pour les 13 autres patients, la SE a ete realise en postoperatoire dans un delai moyen de 5 jours (extremes de 1 a 29). Sept patients ne presentaient pas de lithiase au moment de la SE. Le taux d’extraction est de 92 % (89 patients). Un echec d’extraction a conduit a une derivation bilio-digestive. Il n’y a eu aucun deces. Quatorze patients ont presente des complications, dont 3 ont necessite un traitement chirurgical (2 hemorragies, 1 fuite biliaire). La duree moyenne d’attente de l’endoscopiste a ete de 35 minutes (extremes de 0 a 100). La realisation d’une SE peroperatoire allonge la duree moyenne d’intervention de 57 minutes (extremes de 15 a 130). La duree moyenne de sejour des patients ayant beneficie du traitement combine en un temps est 6,7 (2 a 24) jours contre 9,3 (5 a 18) lorsque la SE etait realise en postoperatoire. Le traitement de la LVBP en un temps par la cholecystectomie laparoscopique et SE peroperatoire semble donc une alternative interessante au traitement de la LVBP « tout coelioscopique » avec un faible risque et de bons resultats. L’efficacite de cette methode est par contre etroitement liee a la collaboration avec le service d’endoscopie, necessitant la presence et la disponibilite d’operateurs experimentes en endoscopie biliaire therapeutique. Lithiase de la voie biliaire principale : cholecystectomie laparoscopique et sphincterotomie endoscopique en un temps.