Caso clínico: Rabdomiolisis, shock y arritmia en paciente crítica sedada

Mujer de 29 anos, sin antecedentes de interes, con estudio preoperatorio normal, sometida a colecistectomia laparoscopica. Se reinterviene a las 24 h por hematoma hepatico y hemoperitoneo, colocandose un packing abdominal. En las 24 h siguientes persiste abundante debito por drenajes abdominales y es necesaria politransfusion de hemoderivados (concentrados de hematies, plasma, plaquetas, fibrinogeno, factor VII activado). En la monitorizacion hemodinamica con cateter de Picco (Pulsion Medical System® ) destacan Indice cardiaco (IC) 3.71 (normal 3-5) L min-1 m-2 , Volumen global diastolico indexado (GEDI) de 352 ml m-2 (normal 680-800), Volumen de sangre intratoracico indexado (ITBI) 439 ml m-2 (normal 850-1000), Variacion de volumen sistolico 16% (normal <10%), Indice de resistencias vasculares sistemicas (IRVS) 1866 dyn seg cm-5 m-2 (normal 1700-2400), por lo que es necesaria nueva laparotomia a las 24 h de la segunda intervencion. Ante la persistencia del hematoma hepatico, se realiza nuevo packing, que es posible retirar 48 h despues, tras evidenciarse ausencia de sangrado. En Reanimacion permanece sedada con perfusion de propofol al 2%, a una media de 5.3 (rango 2-8) mg kg-1 h-1 durante 87 h y analgesia con perfusion continua iv de morfina a 1 mg h-1 (mantenimientos anestesicos intraoperatorios con sevoflurano). Hemodinamicamente continua con parametros de shock con componentes hipovolemico y, sobre todo, distributivo (IC 3.94- 5.7, GEDI 570-720, ITBI 710-890, IRVS 857-1400), a pesar de resucitacion energica con volumen, requiriendo perfusion de noradrenalina a una media de 23 (rango 16-50) mcg min-1 durante 92 h. Se mantienen valores de presion arterial media ≥ 65 mmHg durante toda la evolucion. Recibe perfusion iv de hidrocortisona durante 2 dias (300 mg en 24 h); se inicia el tercer dia de estancia en reanimacion, al no poder descartar en este momento un componente septico del shock distributivo. La creatinina fosfoquinasa (CPK) comienza a elevarse a las 48 h del inicio del cuadro, hasta un maximo de 48800 U L-1 el 5odia (figura 1), CPK-MB maxima 727 U L-1.