Eventos adversos e ferramentas para melhoria da segurança assistencial de enfermagem

Trata-se de um estudo com abordagem quantitativa, descritivo, retrospectivo, do tipo transversal que objetiva discutir os eventosadversos ocorridos com pacientes durante a internacao, quanto a sua natureza e frequencia, registrados no cotidiano da assistenciade enfermagem atraves de notificacao espontânea em um hospital geral de medio porte do interior do Estado de Sao Paulo. Foramanalisados os eventos adversos, notificados espontaneamente no periodo de janeiro a junho de 2010. Os resultados encontradosdemonstraram que de um total de 661 notificacoes espontâneas de nao conformidades relacionadas ao processo assistencial, 6%estavam relacionadas a eventos adversos, destacando-se os erros de medicacao (59%) como principal tipo de eventos adversosnotificado, seguido por eventos adversos relacionados ao desenvolvimento de ulceras por pressao (15%). A seguranca dos pacientese uma prioridade na gestao da qualidade e prestacao de cuidados a saude, por isso, a notificacao espontânea torna-se importantefonte de informacao e alerta para promocao da seguranca no ambiente hospitalar e evidencia a magnitude do problema relacionadoaos eventos adversos, a fim de evita-los e promover acoes que garantam uma pratica mais segura.(AU) This quantitative, descriptive, retrospective and cross-sectional study aims to discuss the adverse events occurred with patientsduring hospitalization, according to its nature and frequency, registered in the daily activities of the nursing care through spontaneousnotification in a medium sized general hospital in the interior of the state of Sao Paulo. The adverse events spontaneously notifiedbetween January and June 2010 were analyzed. The results found demonstrate that, of a total of 661 spontaneous notifications ofnon-compliance related to the care process, 6% were related to adverse events, highlighting the medication errors (59%) as themain notified type of adverse events, followed by adverse events related to the development of pressure ulcers (15%). Patientsafety is a priority in quality management and health care delivery, thus, spontaneous notification is an important source ofinformation and alert for promoting safety in the hospital environment and evidences the magnitude of the problem related toadverse events, aiming to avoid them and promote actions that guarantee a safer practice.(AU) Este estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo y transversal tuvo como objetivo discutir los eventos adversos ocurridos conpacientes durante la hospitalizacion, en cuanto a su naturaleza y frecuencia, registrados en el cotidiano de la atencion de enfermeriaa traves de notificacion espontanea en un hospital general de tamano mediano en el interior del estado de Sao Paulo. Fueronanalizados los eventos adversos notificados espontaneamente durante el periodo de enero a junio de 2010. Los resultados mostraronque, de un total de 661 notificaciones espontaneas de non conformidades relacionadas al proceso de atencion, el 6% estabanrelacionadas con eventos adversos con destaque para los errores de medicacion (59%) como el principal tipo de eventos adversosreportado, seguido de eventos adversos relacionados al desarrollo de ulceras por presion (15%). La seguridad del paciente es unaprioridad en la gestion de la calidad y la prestacion de cuidados de salud, asi, la notificacion espontanea es una importante fuente deinformacion y alerta para la promocion de la seguridad en el ambiente hospitalario y muestra la magnitud del problema relacionado conlos eventos adversos, a fin de evitarlos y promover acciones que garanticen una practica mas segura.(AU)