Évènements indésirables graves et décès liés à la mauvaise utilisation d’un respirateur : analyse de 4 dossiers clos de sinistres

Resume Cette serie de 4 cas presente des accidents d’anesthesie en rapports avec l’utilisation d’un respirateur, declares a l’assureur francais Societe hospitaliere d’assurance mutuelle (SHAM). Nous rappelons ensuite les principaux messages de prevention issus de la litterature et des societes savantes. Ces cas nous incitent a renforcer la demarche securitaire par des controles systematiques avant utilisation, la declaration et l’analyse du risque, le retour d’experience et l’enseignement concernant les systemes de ventilation.