Errores de medicación asociados al sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias. Concordancia entre observadores

Resumen Objetivo Evaluar la calidad del proceso de distribucion de medicamentos en dosis unitarias (SDMDU) mediante cuantificacion de errores y valoracion de la concordancia entre observadores en su clasificacion. Material y metodo Estudio observacional para evaluar errores de llenado y de transcripcion. Se analizaron 6 unidades medicas, 5 dias por semana, en semanas diferentes, con seleccion al azar de la planta revisada el primer dia. Dos observadores (A y B) clasificaron los errores de transcripcion segun la taxonomia del Grupo Ruiz-Jarabo 2000 modificada y valoraron la concordancia mediante el indice kappa. Resultados Se detecto un 1,9% de errores de llenado y el 12,01% de errores de transcripcion. El 74,2% de los farmacos erroneos se utilizaban para tratar afecciones del sistema nervioso, el aparato digestivo y el sistema cardiovascular. Los profesionales relacionados con mayor frecuencia con los errores fueron el farmaceutico y el enfermero (κ = 0,793) y la transcripcion fue la etapa de mayor trascendencia (κ = 0,766). Los tipos de incidentes mas frecuentes para A y B fueron omision de dosis o medicamento (el 29,6 y el 31,2%), el intervalo posologico incorrecto (el 25 y el 22,6%) y la duracion no acorde con la orden medica (el 21,5 y el 27,8%) (κ = 0,701). La causas fueron los factores humanos (el 71,2 y el 96,3%) y los problemas de interpretacion de la prescripcion (el 26,5 y el 2,3%) (κ = 0,55). Conclusiones Medir los indicadores ha permitido valorar la calidad del trabajo y servira de referencia para futuras evaluaciones. Los factores humanos son la principal causa de los errores que se producen en el proceso de transcripcion, y es necesario introducir estrategias, como la prescripcion electronica, que han demostrado su efectividad en la disminucion de errores.