Opioidy i postępowanie w ciężkim bólu przewlekłym u osób starszych: konsensus międzynarodowego panelu ekspertów, ze szczególnym uwzględnieniem sześciu najczęściej stosowanych w praktyce klinicznej opioidów z III stopnia drabiny analgetycznej według Światowej Organizacji Zdrowia (buprenorfina, fentanyl, hydromorfon, metadon, morfina, oksykodon)

1. Zastosowanie opioidow w bolu nowotworowym. Kryteria wyboru analgetykow w leczeniu bolu u osob starszych obejmują glownie: ogolną skutecznośc, ogolny profil dzialan niepoządanych, początek dzialania, interakcje lekowe, potencjal uzalezniający i kwestie praktyczne, takie jak koszt i dostepnośc leku, podobnie jak natezenie i rodzaj bolu (nocyceptywny, ostry/przewlekly, itd.). Gradacja wazności kryterium wyboru w procesie podejmowania decyzji moze ulec zmianie w dowolnym momencie. W postanowieniach prezentowanego konsensusu uwzgledniono piśmiennictwo zawierające dane oparte na faktach (nie zawarto rozszerzonych danych i nie omowiono opioidow o przedluzonym czasie uwalniania stosowanych w bolu przewleklym). Istnieją rozne czynniki decydujące o wyborze przepisywanego leku, obejmujące jego dostepnośc i koszt, ktore mogą w pewnym momencie stanowic najwazniejszy czynnik decydujący. Przezskorny preparat buprenorfiny jest dostepny, z wyjątkiem Francji, w wiekszości krajow Europy, a szczegolnie w tych, gdzie stosowanie opioidow jest powszechne. Dostepnośc podjezykowego preparatu buprenorfiny w Europie jest ograniczona do kilku krajow, w tym Niemiec i Belgii. W Stanach Zjednoczonych przeprowadza sie obecnie badania nad plastrem opioidowym, a poniewaz istnieją ograniczenia dotyczące dystrybucji preparatu podjezykowego, jego zastosowanie nie jest rozpowszechnione. Obecnie staje sie oczywiste, ze piramida wieku ulegla odwroceniu. Na calym świecie jest starsza populacja, ktora w przyszlości bedzie wymagala opieki. Te starszą populacje charakteryzują takie oczekiwania od zycia, ze emeryt nie bedzie juz osobą, ktora ogranicza swoją aktywnośc wynikającą ze stylu zycia. Sześcdziesiecioletni i 70-letni przedstawiciele pokolenia baby-boomers (pokolenie, ktore wyroslo w latach 60. XX w. w okresie wyzu demograficznego i zdolalo uzyskac sukces materialny - przyp. tlum.) stali sie baby-zoomers (ang. zoom - „skoczyc”, przemieścic sie bardzo szybko) i chcą prowadzic zycie czynne i aktywne. Są gotowi dokonywac wyborow terapeutycznych ze świadomością, ze mogą doświadczac bolu, pod warunkiem polepszenia jakości zycia oraz funkcjonowania. Dlatego w przypadku leczenia bolu u osob starszych nalezy uwzglednic dolegliwości towarzyszące, w tym bol nowotworowy i nienowotworowy, chorobe zwyrodnieniową stawow, reumatoidalne zapalenie stawow i neuralgie popolpaścową oraz stopien samodzielności pacjenta. Opioidy z III stopnia drabiny analgetycznej wedlug Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization ) są podstawą leczenia bolu u pacjentow z chorobą nowotworową, a morfina jest lekiem najcześciej stosowanym od wielu lat. Ogolnie rzecz biorąc, mimo ze wiele badan obejmowalo malo liczne grupy chorych, istnieją dane o wysokim poziomie wiarygodności (Ib lub IIb), ktore potwierdzają skuteczne dzialanie opoidow w chorobach nowotworowych. Na podstawie tych badan wszystkie opioidy uwaza sie za skuteczne w leczeniu bolu nowotworowego (chociaz skladowe bolu nowotworowego są niewrazliwe lub tylko cześciowo wrazliwe na opioidy), ale nie ma dobrze zaprojektowanych, ukierunkowanych badan przeprowadzonych w grupie starszych osob chorych na nowotwory. Spośrod dwoch dostepnych lekow podawanych przezskornie - fentanylu i buprenorfiny - preparatem cześciej badanym jest fentanyl, ale na podstawie opublikowanych danych oba wydają sie skuteczne, charakteryzując sie niską toksycznością i dobrym profilem tolerancji, szczegolnie przy zastosowaniu malych dawek. 2. Zastosowanie opioidow w bolu nienowotworowym. Istnieje coraz wiecej danych wskazujących na skutecznośc leczenia opioidami bolu nienowotworowego (dane dotyczące leczenia - glownie poziom Ib lub IIb), ale konieczny jest indywidualny dobor dawki i rozwazenie odpowiednich profili tolerancji. W tym przypadku rowniez nie przeprowadzono zadnych specyficznych badan wśrod osob starszych, ale mozna zalozyc, ze opioidy okazaly sie skuteczne w leczeniu bolu nienowotworowego, ktory czesto jest objawem chorob typowych dla starszej populacji. Gdy jest niejasne, ktore leki i ktore schematy leczenia są lepsze w zakresie utrzymywania skuteczności analgetycznej, powinno sie wybrac odpowiedni lek, biorąc pod uwage kwestie bezpieczenstwa i tolerancji. Medycyna oparta na faktach (EBM, evidence-based medicine ), ktorą wlączono do najlepszych wytycznych praktyki klinicznej, powinna byc podstawą procesu podejmowania decyzji dotyczących opieki nad chorym; choc w praktyce medycyna jest sztuką, ktorą realizuje sie wtedy, gdy indywidualizuje sie opieke nad pacjentem. Pozwala to na uzyskanie rownowagi miedzy EBM a doświadczeniem plynącym z pojedynczych przypadkow. Podczas wprowadzania wytycznych do praktyki klinicznej wartośc mają zarowno zalecenia oparte na faktach, jak i opinie ekspertow. 3. Zastosowanie opioidow w bolu neuropatycznym. W przeszlości rola opiodow w leczeniu bolu neuropatycznego byla przedmiotem dyskusji, ale obecnie coraz szerzej akceptuje sie ich zastosowanie. W bolu neuropatycznym czesto są jednak wymagane wieksze dawki opioidow niz w bolu nocyceptywnym. Wiekszośc danych dotyczących leczenia ma poziom II lub III i sugeruje, ze wcześniejsze dolączenie opioidow moze byc korzystne. Buprenorfina wykazuje wyjątkowo korzystne dzialanie w lagodzeniu objawow bolu neuropatycznego, co uwaza sie za wynik jej specyficznego profilu farmakologicznego. 4. Zastosowanie opioidow u starszych pacjentow z upośledzoną funkcją wątroby i nerek. U osob starszych czesto wystepuje upośledzenie funkcji narządow wydalniczych, a szczegolnie nerek. U pacjentow starszych oraz z niewydolnością nerek w przypadku stosowania wszystkich opioidow (poza buprenorfiną) okres poltrwania aktywnej postaci leku oraz jego metabolitow jest wydluzony. Dlatego zaleca sie, aby - z wyjątkiem buprenorfiny - zmniejszac dawki, wydluzac czas miedzy dawkami i monitorowac klirens kreatyniny. W związku z tym buprenorfina wydaje sie lekiem z wyboru w przypadku leczenia opioidami u osob starszych. 5. Opioidy i depresja oddechowa. Depresja oddechowa jest istotnym zagrozeniem terapii opioidami u pacjentow z towarzyszącą chorobą pluc lub przyjmujących rownocześnie leki dzialające na ośrodkowy uklad nerwowy (CNS, central nervous system ) związane z hipowentylacją. Nie wszystkie opioidy charakteryzują sie takim samym depresyjnym wplywem na uklad oddechowy. Buprenorfina jest jedynym opioidem wykazującym efekt pulapowy w przypadku depresji oddechowej podczas stosowania bez towarzyszących innych lekow wplywających depresyjnie na CNS. W trakcie leczenia chorych obciązonych ryzykiem wystąpienia problemow oddechowych powinno sie brac pod uwage rozne cechy opioidow w zakresie dzialania na uklad oddechowy, dlatego nalezy zachowac ostroznośc przy dawkowaniu tych lekow. 6. Opioidy i immunosupresja. Wiek wiąze sie ze stopniowym pogorszeniem sprawności ukladu immunologicznego - immunostarzeniem, ktore powoduje zwiekszoną zachorowalnośc i umieralnośc na choroby zakaźne, choroby autoimmunologiczne i nowotwory oraz obnizoną skutecznośc immunoterapii, takiej jak szczepienia. Nie poznano do konca istotności klinicznej immunosupresyjnego wplywu opioidow u osob starszych, choc takze sam bol moze powodowac immunosupresje. Stosując w tym przypadku opioidy, mozna osiągnąc odpowiedni efekt przeciwbolowy bez znaczących dzialan niepoządanych. U osob starszych powinno sie jednak stosowac opioidy o minimalnym dzialaniu immunosupresyjnym. Immunosupresyjne dzialanie wiekszości tych lekow jest slabo opisane i stanowi to jedną z trudności przy ocenianiu rzeczywistego zakresu dzialania opioidow, ale istnieją przeslanki przemawiające za tym, ze wieksze dawki opioidow korelują z silniejszym dzialaniem immunosupresyjnym. Biorąc pod uwage wszystkie dostepne, choc bardzo ograniczone, dane z prac przedklinicznych czy klinicznych, mozna zalecac stosowanie buprenorfiny, nie nalezy natomiast zalecac morfiny czy fentanylu. 7. Profile bezpieczenstwa i tolerancji opioidow. Profil dzialan niepoządanych poszczegolnych opioidow jest rozny. Poniewaz konsekwencje dzialan niepoządanych u osob starszych mogą byc powazne, nalezy stosowac środki o dobrym profilu tolerancji (szczegolnie w odniesieniu do dzialania na CNS i uklad pokarmowy ) i takie, ktore są mozliwie najbezpieczniejsze w przypadku przedawkowania, zwlaszcza w zakresie wplywu na uklad oddechowy. Stopniowe ustalanie dawki pozwala na zmniejszenie czestości typowych dzialan niepoządanych pojawiających sie na początku leczenia, takich jak nudności i wymioty. Stosowanie postaci lekow o przedluzonym uwalnianiu, obejmujące preparaty przezskorne, powoduje poprawe stopnia przestrzegania zalecen.