Prévention de la colonisation bactérienne de la trachée avec des ballonnets en polyuréthane et/ou de forme conique chez les patients sous ventilation mécanique – étude multicentrique randomisée TOP-cuff

Introduction La survenue de pneumonies acquises sous ventilation mecanique (PAVM) est liee en grande partie a la colonisation bacterienne de l’oro-pharynx des patients et a la mauvaise etancheite du ballonnet de la sonde d’intubation. Des essais preliminaires suggerent que le materiau en polyurethane (plutot qu’en PVC) et la forme conique (plutot que cylindrique) du ballonnet ameliore son etancheite. Le but de ce travail etait de comparer la capacite de 4 types de ballonnets a reduire la colonisation tracheale acquise sous ventilation mecanique. Patients et methodes Etude prospective multicentrique randomisee en clusters (pour faciliter l’inclusion en urgence) en 4 groupes paralleles. Stratification par centre. Soixante-quatre clusters de 9 ou 10 patients consecutifs. Criteres d’inclusion : intubation avec une des 4 sondes testees (ordre predetermine par la randomisation), de 7,5 ou 8,0 mm de diametre, pour une duree previsible superieure a 48 h, absence d’intubation dans la semaine precedente. Sondes testees : ballonnet (A) cylindrique en PVC (Hi-Lo™*), (B) cylindrique en polyurethane (Microcuff™**), (C) conique en PVC (Taperguard™*), (D) conique en polyurethane (Sealguard™*) fabriquees par Covidien (*) et Kimberley-Clark (**). Critere de jugement principal : colonisation tracheale > 10 3  cfu/mL a j2. Criteres secondaires: survenues de PAVM et de dyspnee laryngee a l’extubation. Les mesures de prevention des PAVM etaient harmonisees dans les 4 centres. Pas d’aspiration sus-glottique des aspirations tracheales, controle discontinu de la pression du ballonnet. Avec un taux de colonisation > 10 3  cfu/mL de 30 % attendu avec le ballonnet de reference, le nombre de patients necessaire pour montrer une reduction de moitie dans l’un des autres bras etait de 600. Analyse en intention de traiter. Resultats Six cent vingt et un patients inclus, dont 17 exclus, 10 pour refus de poursuivre et 7 pour non-respect d’un critere d’inclusion. L’analyse a porte sur 604 patients parmi lesquels 13 patients ont recu une sonde autre que celle allouee. A l’inclusion, les patients presentaient les caracteristiques suivantes (median [IQR] ou %) : âge = 64,8 ans [52,7–77,41], sexe M = 59,9 %, SAPS II = 43,0 [33,0–58,0]. Compliance similaire aux techniques de prevention de la PAVM dans les 4 centres. A j2, la colonisation tracheale > 10,3 etait : A = 0,66 [0,58–0,74], B = 0,61 [0,53–0,069], C = 0,67 [0,59–0,74], D = 0,62 [0,54–0,70] (Logrank, p  = 0,79). Aucune difference n’a ete observee avec les autres seuils de colonisation (10 4 , 10 5 , 10 6 ). L’absence d’utilisation d’antibiotiques etait le seul facteur de risque independant de la colonisation a j2. Microbiologie a j2 : Streptocoque = 67 (16,3 %) ; Pneumocoque = 9 (2,2 %) ; Haemophilus = 16 (3,9 %) ; Neisseria = 20 (4,9 %) ; Staphylocoque = 86 (21,2 %) ; Enterobacterie = 59 (14,5 %) ; Pseudomonas = 21 (5,2 %). Discussion Cette etude ne nous permet pas de mettre en evidence, chez les patients sous ventilation mecanique, l’influence de la forme ni du materiau du ballonnet sur la survenue d’une colonisation tracheale.