Gestion des évènements postopératoires avérés

Resume Les coronariens ont un risque plus eleve de complications cardiaques en postoperatoire d’une chirurgie non cardiaque. Un coronarien est considere a haut risque postoperatoire lorsqu’il a presente recemment un syndrome coronarien aigu recent ou est symptomatique pour un faible niveau d’effort. Le coronarien stable asymptomatique est a faible risque de complications postoperatoires. La mortalite des infarctus postoperatoires est beaucoup plus elevee que dans un contexte non chirurgical. En cas de STEMI, une occlusion coronaire aigue est probable. La priorite est a la reperfusion coronaire. Le patient doit etre transfere pour une coronarographie et une angioplastie. Un pretraitement par aspirine est recommande. L’indication des autres antiagregants sera decidee au cours de la coronarographie en fonction de la procedure. En cas de syndrome coronarien aigu sans sus-decalage du segment ST, la rupture de plaque n’est pas le mecanisme le plus frequent. Leur cause premiere est un desequilibre entre les apports et les besoins du myocarde. Ce mismatch est cause par d’autres complications perioperatoires : hypo- ou hypertension, hypoxie, sepsis, anemie, troubles du rythme. Il n’y a pas a envisager un traitement antithrombotique, ni une coronarographie. Neanmoins, une instabilite hemodynamique primitivement cardiaque, un angor, des troubles du rythme ventriculaires ou des modifications dynamiques du segment ST doivent conduire a une coronarographie en urgence. Parmi les facteurs de NSTEMI de type 2, la fibrillation auriculaire est particulierement frequente. Elle est souvent en lien avec inotropes, anemie, hypoxie, embolie pulmonaire, pneumothorax, sepsis, epanchement pericardique. En cas de mauvaise tolerance une cardioversion electrique en urgence est necessaire. Pour reduire la cadence ventriculaire, Les betabloquants et tout particulierement l’esmolol IV sont a considerer en premier dans ce contexte d’hyperactivite sympathique perioperatoire. Les NSTEMI de type 2 et les NIMS marquent une vulnerabilite myocardique, pas necessairement coronarienne, que revele le stress postoperatoire. Un bilan cardiologique est toujours a envisager a distance de la chirurgie pour au moins une echocardiographie et une evaluation et le cas echeant une prise en charge du risque cardiovasculaire global et souvent une evaluation non invasive de l’ischemie.