Valor pronóstico del índice de saturación tisular de oxígeno (rso2) como expresión de la oxigenación tisular en pacientes con sepsis secundaria a neumonia adquirida en la comunidad.

A pesar de los avances, la neumonia adquirida en la comunidad sigue siendo la cuarta causa de muerte en el mundo y la primera de etiologia infecciosa segun la Organizacion Mundial de la Salud. Existe una gran variabilidad en cuanto a la presentacion y el pronostico de esta enfermedad, desde formas leves que pueden recibir tratamiento ambulatorio, hasta presentaciones graves que requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos con elevada morbimortalidad. Por este motivo es importante reconocer de forma precoz que pacientes podrian presentar una mayor severidad y desarrollo de complicaciones. Se ha propuesto que esto se podria conseguir mediante el estudio de las alteraciones que ocurren en la red microvascular en los pacientes con sepsis. Entre los diferentes metodos que existen para ello, la espectroscopia cercana al infrarrojo es un metodo no invasivo que estudia de forma indirecta el estado de la microcirculacion. Utiliza las diferencias en cuanto a absorcion de este espectro de luz de la hemoglobina oxigenada y la desoxigenada para evaluar el estado de oxigenacion del tejido. Brevemente, este sistema dispone de un sensor que se coloca en la piel en la zona que se desea estudiar. Este sensor contiene un emisor y uno ( o dos) receptor(es). Emite un haz de luz cercana al infrarrojo que atraviesa los tejidos superficiales, que tienen poca capacidad de absorcion y es absorbida principalmente por la hemoglobina contenida en los vasos con diametro inferior a 1mm (microcirculacion). A traves de la luz que retorna a los receptores del sensor, y mediante un algoritmo bajo secreto de patente, el sistema calcula el indice de saturacion tisular regional de oxigeno, un indice que representa el porcentaje de hemoglobina oxigenada del total de hemoglobina disponible en el volumen de tejido considerado. Esta tecnica, ademas de aportar este valor estatico, permite la realizacion de un test de oclusion vascular, que consiste en detener el flujo sanguineo a traves de la arteria del territorio determinado (habitualmente la arterial braquial), inflando un esfigmomanometro hasta un presion que sea al menos 30mmHg superior a la tension arterial sistolica del individuo, durante un tiempo determinado, para obtener una serie de variables dinamicas (pendiente de desoxigenacion, pendiente de reoxigenacion) que permiten ampliar el conocimiento del estado de la microcirculacion, evaluar su respuesta a la agresion y su reserva. A pesar de que se ha estudiado ampliamente su valor en la evaluacion de paciente septicos, y que es una tecnica no invasiva, reproducible y tecnicamente sencilla de realizar, existen complicaciones en la interpretacion de los diferentes resultados obtenidos en los estudios. Estas diferencias se deben, entre otros factores, a que no existe consenso sobre cual debe ser la localizacion sobre la que realizar las mediciones, ni en cuanto a la necesidad de realizar un test de oclusion vascular. En este contexto, nuestra linea de investigacion ha estudiado la oxigenacion tisular como un indicador del estado de la microcirculacion que puede detectar de forma precoz pacientes con riesgo de presentar complicaciones. Nuestros objetivos fueron: 1) Investigar la concordancia del rSO2 en dos musculos braquiales diferentes en pacientes septicos; 2) comparar el valor pronostico en cuanto a mortalidad del rSO2 como valor estatico y las variables dinamicas derivadas de la realizacion de un test de oclusion vascular en pacientes septicos; 3) valorar si la determinacion de rSO2 puede tener implicaciones pronosticas en los pacientes con sepsis grave y shock septico secundario a neumonia comunitaria grave. Para el estudio de la microcirculacion en nuestro trabajo utilizamos la tecnologia de espectroscopia cercana al infrarrojo, mas concretamente el sistema INVOS 5100 (Somanetics Corporation, Troy, Mi, USA). Se realizaron determinaciones al ingreso y a las 24 horas a nivel del musculo braquioradial, y en el primer estudio tambien en el deltoides, para obtener el valor de la variable estatica rSO2 basal. En el segundo trabajo se obtuvieron variables dinamicas mediante la realizacion de un test de oclusion vascular. En el primer trabajo se incluyeron se incluyeron 19 pacientes ingresados por sepsis de origen respiratorio. Se realizaron determinaciones de rSO2 al ingreso y a las 24horas de evolucion en los musculos braquioradial y deltoides de ambas extremidades superiores. A pesar de que se objetivo una buena correlacion entre los valores obtenidos en ambos grupos musculares (r=0.78; p>0.01), con una buen consistencia (ICC = 0.84; 95% CI:0.77-0.89; p < 0.001), el analisis de Blant-Altman que estudia la concordancia entre los datos demostro una diferencia media de -4.1 puntos de porcentaje con un amplio intervalo de confianza (-20%- +12%), por lo que a pesar de la buena correlacion observada, los valores de rSO2 obtenidos en ambos grupos musculares no son concordantes y no pueden ser reemplazados unos por otros. En el segundo trabajo se incluyeron 35 pacientes con shock septico y un grupo de 20 voluntarios sanos. A todos se les realizaron determinaciones basales de rSO2 y posteriormente un test de oclusion vascular. Se evidenciaron diferencias significativas entre pacientes septicos y voluntarios sanos tanto en el valor de rSO2 basal (63.8±12.2% vs 69.3±3.3%, p<0.05), como en las variables dinamicas derivadas de la realizacion del test de oclusion vascular (pendiente desoxigenacion -0.54±0.31%/seg versus -0.91±0.35%/seg, p=0.001; pendiente reoxigenacion 2.67±2.17%/seg versus 9.46±3.5%/seg, p<0.00; delta 3.25±5.71 en pacientes versus 15±3.9 en voluntarios sanos, p<0.001). En el grupo de pacientes, el valor de rSO2 basal mostro la mejor area bajo la curva en cuanto a discriminacion para mortalidad de todas las variables (AUROC 0.79, IC 95% 0.637-0.943, p=0.004). Por ultimo, en el tercer trabajo se incluyeron 40 pacientes con sepsis secundaria a neumonia comunitaria. Los pacientes con rSO2 bajo (<60%) presentaron mayor mortalidad (OR 6.25, IC 95% 1-39.4, p=0.001). El analisis multivariado de regresion de Cox confirmo esta asociacion tanto al ingreso (rSO2 <60% al ingreso, HR 8.99, IC 95% 1.05-76.8, p= 0.045) como a las 24 horas (rSO2 <60% a las 24h, HR 13.18, IC 95% 1.52-113.6, p=0.019). El valor de rSO2 no se correlaciono con otras variables hemodinamicas clasicas como la tension arterial o la dosis de noradrenalina ni al ingreso( r=0.19, p=0.9; r=0.11, p=0.67, respectivamente) ni a las 24 horas de tratamiento(r=0.07, p=0.68; r=-0.46, p=0.06, respectivamente ). Se determino el poder discriminatorio para mortalidad de diferentes variables mediante curvas ROC, y el valor de rSO2 tanto al ingreso (AUROC 0.84, IC 0.62-1.057, p= 0.004) como a las 24 horas (AUROC 0.86, IC 95% 0.64-1.07, p= 0.002) fueron las variables que presentaron la mejor area bajo la curva. Conclusiones: 1) no existen diferencias en cuanto a las determinaciones obtenidas en la extremidad dominante y la no dominante, y a pesar de que las determinaciones en ambos grupos musculares presentan una buena correlacion, no hay buena concordancia por lo que los valores no pueden ser intercambiados. 2) en nuestra poblacion, las variables obtenidas a partir de un test de oclusion vascular no parecen mejorar el valor pronostico de la variable estatica del indice de saturacion tisular. 3) la determinacion del indice de saturacion tisular puede ayudar a reconocer pacientes con sepsis de origen respiratorio de mayor gravedad de forma mas temprana que otras variables clasicas. Las alteraciones de la microcirculacion parecen mantenerse en el tiempo en pacientes con peor pronostico aun cuando las variables clasicas se han normalizado.