Dystocie des épaules : recommandations pour la pratique clinique – Texte court

Resume Objectif Determiner les mesures permettant de prevenir et traiter la dystocie des epaules pour tenter de diminuer la morbidite neonatale et maternelle associee. Materiel et methodes Consultation de la base de donnees Medline, de la Cochrane Library et des recommandations des societes savantes francaises et etrangeres. Resultats La dystocie des epaules est definie par le recours a des manœuvres obstetricales autres que la traction douce de la tete ou la manœuvre de restitution pour degager les epaules fœtales et complique 0,5 a 1 % des accouchements par voie basse. Elle augmente le risque de lesion du plexus brachial (NP3), de fracture de la clavicule (NP3) ou de l’humerus (NP3), d’asphyxie perinatale (NP2), d’encephalopathie anoxo-ischemique (NP3) et de mortalite perinatale (NP2). Ses facteurs de risque principaux sont l’antecedent de dystocie des epaules et la macrosomie fœtale, mais ils sont peu predictifs, 50 % a 75 % des dystocies des epaules survenant en leur absence. De plus, la tres grande majorite des accouchements en presence de ces facteurs de risque ne donnent pas lieu a une dystocie des epaules. Il n’existe pas de preuve directe qu’agir sur ces facteurs reduise le risque de dystocie des epaules, sauf pour le diabete gestationnel. L’activite physique est recommandee avant et pendant la grossesse pour reduire la survenue de certains des facteurs de risque de dystocie des epaules (grade C). Chez les patientes obeses, cette activite physique devra etre couplee a des mesures dietetiques afin de reduire la macrosomie et la prise de poids pendant la grossesse (grade A). En cas de diabete gestationnel, une prise en charge du diabete est recommandee (regime diabetique, surveillance glycemique, insulinotherapie si besoin) (grade A) car elle reduit le risque de macrosomie et de dystocie des epaules (NP1). En cas de suspicion de macrosomie fœtale, un declenchement du travail sera d’autant plus a privilegier que les conditions locales seront favorables et le terme proche de 39 SA (accord professionnel). En cas de conditions locales favorables et a partir de 39 SA, un declenchement du travail est encourage (accord professionnel). Une cesarienne devrait etre realisee avant travail en cas d’estimation de poids fœtal superieure a 4500 g chez la patiente diabetique (grade C), d’estimation de poids fœtal superieure a 5000 g chez la patiente non diabetique (grade C), et pendant le travail, en cas de suspicion de macrosomie et de non-progression lorsque la presentation n’est pas engagee ou engagee seulement partie haute (grade C). En cas d’antecedent de dystocie des epaules associee a des complications neonatales ou maternelles severes, une cesarienne pourra etre envisagee a la grossesse suivante (accord professionnel). En cas de dystocie des epaules, il est recommande de ne pas tirer de facon excessive sur la tete fœtale ni vers le bas, ni lateralement (grade C), de ne pas realiser d’expression uterine (grade C) et de ne pas realiser de rotation paradoxale (accord professionnel), mais de realiser dans un premier temps la manœuvre de McRoberts associee ou non a une pression sus-pubienne (grade C). En cas d’echec, si l’epaule posterieure est engagee, la manœuvre de Wood inversee est realisee de facon preferentielle ; si l’epaule posterieure n’est pas engagee, la manœuvre de Jacquemier est realisee de facon preferentielle (accord professionnel). Il semble necessaire de connaitre au moins deux manœuvres de deuxieme intention pouvant permettre de prendre en charge une dystocie des epaules non resolue par la manœuvre de McRoberts (accord professionnel). Le pediatre doit etre informe immediatement en cas de survenue d’une dystocie des epaules (accord professionnel). L’examen clinique initial du nouveau-ne devra rechercher systematiquement une paralysie du plexus brachial ou une fracture de la clavicule ou de l’humerus (accord professionnel). En l’absence de complication, la surveillance du nouveau-ne en suites de couches sera habituelle (accord professionnel). La mise en place d’une formation specifique par simulation de l’ensemble des soignants de salle de travail est associee a une diminution significative du taux de lesions du plexus brachial (NP3) sans diminuer la morbidite maternelle d’un accouchement complique d’une dystocie des epaules (NP3). L’enseignement par simulation pour la prise en charge de la dystocie des epaules est encourage pour la formation initiale et continue des differents acteurs de la salle de naissance (accord professionnel). Conclusion La dystocie des epaules reste une urgence obstetricale non previsible. Les manœuvres doivent etre connues des praticiens effectuant des accouchements et realisees rapidement mais sans precipitation.