In vitro contracture testing for the diagnosis of malignant hyperthermia susceptibility

Popular Abstract in Swedish Malign hypertermi, arftligt och farligt vid narkos – hur diagnostiseras det ? I april 1960 sovdes en yngling i Australien. Han var mycket orolig darfor att tio slaktingar dott av eter-narkos. Han sovdes i stallet med ett nytt medel – halotan, det holl pa att kosta aven honom livet. En kortfattad fallbeskrivning i Lancet fick stor uppmarksamhet och pa andra stallen i varlden kom oforklarliga dodsfall under narkos att fa sin forklaring. Tillstandet kom att kallas Malign Hypertermi (MH), vilket ordagrant betyder – elakartad hog temperatur. MH enheten i Lund startade 1981 och har undersoks patienter fran hela Sverige. Under denna tid har vi utrett 206 probander. Proband kallas den patient som reagerat. Vi har dessutom utrett 1051 slaktingar till probander. Ytterligare cirka 1000 patienter, som inte utretts, men ar i riskzonen finns i vart register. Malign hypertermi – symptom – diagnos MH kanslighet ar ett ovanligt arftligt tillstand som kan leda till en livshotande okning av amnesomsattningen vid narkos med s.k. triggande medel; alla narkosgaser och/eller Celokurin?. Triggande medel ar i.o. utmarkta narkosmedel, som kommer att fortsatta att anvandas inom en overskadlig framtid. MH kansliga personer ar helt friska och utan symptom. MH reaktioner drabbar framfor allt yngre individer. Vid en MH reaktion okar amnesomsattningen sa mycket att syretillforseln till vavnaderna blir otillracklig. Temperaturen kan stiga 1o pa 5 minuter. Komplikationer ar njursvikt, hjarnsvullnad och koagulations-rubbningar. Det intraffar ca 15 misstankta MH reaktioner i Sverige varje ar. Da MH reaktioner ar potentiellt dodande, ar det viktig att hitta anlagsbarare i slakter dar en MH reaktion intraffat. Anlagsbarare kan endast identifieras genom ett s.k. in vitro contracture test (IVCT). Vid ett kirurgiskt ingrepp tas en ganska stor bit muskel ut fran laret och fortfarande levande sma muskelbitar ”sovs” med halotan (halotan test) samt utsatts for koffein (koffein test). Om muskeln drar ihop sig ar det ett tecken pa MH kanslighet. MH finns hos bade manniska och djur. For knappt tio ar sedan hittades mutationen som orsakar MH hos gris. Skulle ett blodprov kunna bli ett enkelt sakert och billigt test for manniska? Forhoppningarna var stora. Vi undersokte i samarbete med genetiker i Oslo flera stora familjer. Resultaten var motsagelsefulla. Det visade sig att den genetiska situationen var langt mer komplicerad hos manniska an hos gris. Gransen mellan normalt och icke normalt hos IVCT ar medvetet lagt sa att man absolut inte skall missa nagon som ar MH kanslig. Detta ar till priset av ett nagra patienter felaktigt far diagnosen MH kanslig. Da man letar efter fel i arvsmassan sa ar situationen rakt motsatt, en person med normal genuppsattning far inte identifieras som MH kanslig, for da kan man bli vilseledd. Det ar darfor viktigt att identifiera gruppen med ovissa resultat. Vi borjade vart arbete med att leta efter koppling till olika kromosomer respektive mutationer. Vi fick ta ett steg tillbaka och narmare analysera IVCT. Vilka undersokningar har vi gjort? Vi startade med att analysera om det gick att lita pa IVCT resultaten dvs. gar det bra for de patienter som diagnostiserats som icke-kansliga, som sovs med triggande medel. Det gick bra och fanns inga tecken till att nagon negativ diagnos var felaktig. MH kanslighet ansags vara strikt dominant arftligt, vilket innebar att anlaget kommer fran en foralder. Darfor var rutinen vid slaktutredningar, att om en foralder hade ett onormalt testresultat sa forutsattes den andre vara normal och nagon vidare utredning gjordes ej. Sadan var praxis hos oss och ute i varlden. Vi hade misstankar om att detta inte alltid var korrekt och utredde foraldrarna till 101 patienter som reagerat med MH reaktion, i Sverige och Danmark. I endast 57% av familjerna var resultatet som forvantat, med en foralder med positivt och en med negativt testresultat. I 32% av familjerna hade bagge foraldrarna positivt testresultat. I 12 % hade bagge foraldrarna normala testresultat. Det finns flera tankbara forklaringar t.ex. att MH gener ar vanligare an man trott och att arftlighetsmonstret kan vara annorlunda, eller att mutationsfrekvensen ar hog. Resultaten kunde inte forklaras med att nagon fatt fel diagnos eftersom i manga fall kunde man verifiera avvikande resultat vidare ut i slakten. Fyra enaggstvilling par som vi har testat har fatt samma diagnos men inte haft helt identiska testresultat. Detta visar att det finns en viss variation beroende pa icke genetiska orsaker. I Nordamerika utfors halotantestet pa ett annat satt. Hos 156 patienter gjorde vi bagge typerna av halotantest. Vi fann god overensstammelse utom hos den grupp av patienter vars resultat lag nara gransen mellan normalt och icke normalt. Vi har ocksa undersokt muskler fran samma patient samtidigt i Lund och Kopenhamn, Oresundsregionen ar kanske det enda stallet i varlden dar detta kan goras. Vi fann att nagra patienter fick olika diagnos i Lund respektive Kopenhamn. Detta var oroande. Darfor fortsatte vi med att analysera resultatet av undersokta ”dubletter” pa varje laboratorium. Vi fann att testresultaten blev oklara hos samma patienter vare sig man jamforde olika testmetoder, resultat fran tva olika laboratorier eller resultaten inom ett och samma laboratorium. Vad har undersokningarna lett till ? Numera undersoker vi om mojligt alltid bagge foraldrarna till en MH kanslig person. Manga undersokningar tyder pa att den genetiska situationen ar langt mer komplicerad an man trodde. Det kan inte vara en gen – ett tillstand, utan manga olika avvikelser i arvsmassan som kan ge samma symptom. Testresultaten i grazonen ansags tidigare till stor del bero pa laboratorie problem, men oavsett om man testat samma person pa tva olika satt, eller pa tva olika stallen eller upprepar samma test tva ganger sa far man samma resultat. Tankbara forklaringar kan vara att effekten fran flera andra gener och/eller andra okanda biologiska faktorer paverkar resultatet. Hur ser framtiden ut. Jag tror inte langre att det ar mojligt att hitta ett enkelt genetiskt test for att faststalla MH kanslighet. Som narkoslakare vill man framst veta om patienten inte ar MH kanslig dvs om man kan sova som vanligt eller inte. Ett negativt genetiskt test innebar enbart att man inte pavisat nagon hittills upptackt mutation. Det inte ar samma sak som att man utan risk kan sova med triggande medel. Vi maste forsoka leta efter andra satt att utesluta MH kanslighet. Det kanske ar ett annat for patienten enklare test, som blir losningen. Vi har just borjat undersoka patienter med mikrodialys, dar man kan utsatta muskeln for koffein och samtidigt mata amnes omsattningsprodukter lokalt pa plats. Det sker med hjalp av ett litet tunt plastror inlagt i muskeln. En annan fortsattning, fran var jamforande studie mellan nordamerikanskt och europeiskt halotan test, kan forhoppningsvis vara ett forsta steg till att jamka ihop de tva testen till ett och samma som kan anvandas i hela varlden. (Less)