Pemphigoïde bulleuse et méthotrexate

Introduction La pemphigoide bulleuse (PB) represente 70 % des dermatoses bulleuses auto-immunes sous epidermiques. Elle touche surtout l’adulte de plus de 70 ans, avec un âge moyen de 83 ans. Le traitement de reference est la corticotherapie locale a forte dose qui est efficace a la phase d’attaque du traitement mais induit une atrophie cutanee majeure et une observance souvent mediocre lors des traitements au long cours. Le methotrexate (MTX) peut etre utilise en traitement de fond dans la PB en relai des dermocorticoides (DC). L’objectif de l’etude retrospective etait de determiner l’efficacite du MTX chez des patients atteints de PB au CHU de Limoges. Materiel et methodes De janvier 2004 a janvier 2016, 168 PB etaient diagnostiquees dans le service de dermatologie du CHU de Limoges. Vingt pour cent des patients (31/168) recevaient un traitement par MTX en relai des DC. Le critere de jugement principal etait l’absence de bulles ou d’erosions post-bulleuses a la consultation de 1 mois. Les criteres de jugement secondaires etaient l’absence de bulles ou d’erosions post-bulleuses a 3 mois, la tolerance du MTX, le delai moyen de l’arret des DC apres introduction du MTX et la duree moyenne du traitement par MTX. L’analyse etait en intention de traiter. Resultats Quatre patients etaient exclus de l’analyse (2 perdus de vue et 2 decedes). L’âge moyen au moment du diagnostic etait de 81 ans (62–102 ans). Le sex-ratio etait proche de 1 (17 hommes/14 femmes). Cent pour cent des patients avaient recu des DC avant l’introduction du MTX. Dix patients avaient recu precedemment un autre traitement par voie generale : leflunomide ( n  = 2), corticotherapie generale, bolus ( n  = 8). A 1 mois du debut du traitement par MTX, 21 patients sur 31 soit 67,7 % ne presentaient plus de bulles. A 3 mois, 25 patients sur 31 soit 80,6 % etaient en reponse complete. La posologie de MTX sous cutane variait de 5 mg a 20 mg. Mais 48 % de l’effectif (15 patients) recevaient une dose fixe 10 mg. La duree moyenne d’utilisation etait de 12 mois, avec un delai moyen d’arret des DC de 5 mois apres la premiere injection de MTX. Peu d’effets secondaires graves etaient notes et aucun ne contre-indiquait la poursuite du MTX. Sept patients sur 31 presentaient des effets secondaires, essentiellement des cytolyses hepatiques faibles et des anemies par carence en acide folique malgre une supplementation preventive. Apres l’arret du MTX, 71 % des patients recidivaient pas. Discussion Deux etudes retrospectives montrent des resultats concordants avec notre etude, avec une reponse de 100 % a 21 jours dans l’une et une reponse de 94 % a 1 mois dans l’autre. Les effets secondaires principaux retrouves sont la cytolyse hepatique, les nausees et l’anemie. Le MTX, utilise a faible dose et au long cours, associe aux DC sur une courte duree permet donc un controle prolonge des PB en limitant les effets secondaires. Conclusion Ces resultats doivent etre confirmes par l’essai therapeutique randomise et controle comparant le methotrexate aux DC seuls utilises a long terme (PB3 PHRC 2005).