Utilisation du rituximab dans la leucémie à grands lymphocytes à grains associée à la polyarthrite rhumatoïde: étude rétrospective multicentrique

Introduction La leucemie a grands lymphocytes a grains (LGL) est une lymphoproliferation rare, caracterisee par la proliferation clonale de lymphocytes matures T ou NK, se manifestant par des cytopenies (neutropenie chronique) et des manifestations auto-immunes. 30 % des LGL s’associent a une polyarthrite rhumatoide (PR): on parle de syndrome pseudo-Felty. Les indications therapeutiques sont: neutropenie profonde ( [1] , [2] . Patients et methodes Etude retrospective multicentrique (SNFMI/CRI) incluant des patients majeurs avec: – Diagnostic de PR definie selon les criteres ACR/EULAR-2010. – Diagnostic de LGL selon les criteres proposes par Lamy et al. [3] : – presence de grands lymphocytes a grains > 0,3 g/L au frottis et population LGL T ou NK clonale mise en evidence par cytometrie en flux, PCR du TCRγ ou mutation stat3. La reponse hematologique etait definie comme: – Reponse complete (RC): normalisation de l’hemogramme (hemoglobine > 120 g/L, plaquettes > 150 g/L, polynucleaires neutrophiles > 1.5 g/L, lymphocytes  Resultats 14 patients (10 femmes, 4 hommes, âge moyen 55,2 ± 14,2 ans) ont ete inclus. La PR etait seropositive dans 13 cas, erosive dans 4 cas. Le diagnostic de PR precedait celui de LGL de 9,5 ans. Tous les patients ont recu au moins un traitement de fond de la PR, incluant MTX (n = 13), hydroxychloroquine (n = 5), sulfasalazine (n = 5), leflunomide (n = 4), anti-TNFα (n = 5), tocilizumab, (n = 1) et anakinra (n = 1). Treize patients avaient une LGL-T, une patiente une LGL-NK. Au diagnostic de LGL, le taux median de polynucleaires neutrophiles (PNN) etait de 0,9 G/L et le taux median de LGL etait de 1,4 G/L. Neuf patients ont recu d’autres traitements avant d’etre traites par RTX pour la LGL, incluant MTX (n = 8), CYC (n = 2), facteurs de croissances des granuleux (G-CSF, n = 4). Le suivi median apres RTX etait de 35 mois. Cinq patients ont recu le RTX en 1° ligne: 3 ont obtenu une RC et 2 une RP. Parmi les 6 patients traites par MTX pour la LGL, aucun n’etait en RC a l’introduction du RTX (4) ont obtenu une RC sous RTX seul et 2 ont obtenu une RP en associant au RTX des injections hebdomadaires de G-CSF. Deux patientes ont recu du RTX devant une activite elevee de la PR alors que la LGL etait en RC apres un traitement par CYC: la LGL est restee en RC sous RTX, puis a rechute a 22 et 34 mois de la derniere injection. A la rechute, un nouveau traitement par RTX a permis l’obtention d’une RP pour chacune des patientes. Enfin une patiente a recu du RTX au cours d’une polychimiotherapie pour un lymphome B diffus a grandes cellules diagnostique 6 ans apres la LGL: apres 2 cycles de traitement la LGL etait en RC. La tolerance du traitement etait satisfaisante, aucun patient n’a presente de complication infectieuse imputee au traitement. Discussion Plusieurs hypotheses pour expliquer l’efficacite du RTX dans la LGL peuvent etre proposes: modification de “l’ambiance cytokinique” (diminution de la production d’interleukine 2 et 10, et d’interferon γ), alteration de la presentation antigenique via la depletion lymphocytaire B, polarisation des lymphocytes T vers un phenotype T-regulateur, diminution de l’activation lymphocytaire T, depletion directe des lymphocytes T CD20+ et diminution de la proliferation lymphocytaire T. Nous rapportons ici la plus grande serie de patients traites par RTX pour une LGL associee a une PR. Le taux global de reponse eleve (100 %) doit etre interprete avec precaution du fait du caractere retrospectif de notre travail. La bonne tolerance et l’absence d’evenement infectieux rapporte suggere que le RTX peut etre utilise a la fois en 1° ligne ou apres traitement conventionnel dans la LGL associe a la PR. Conclusion Le RTX semble etre une option therapeutique efficace et bien toleree dans letraitement du syndrome pseudo-Felty.