Lénalidomide : Une nouvelle alternative thérapeutique dans la prise en charge des angiodysplasies digestives

Introduction Les angiodysplasies (AD) sont une cause non negligeable de saignement digestif dont la prevalence augmente avec l’âge. Le traitement repose en premiere intention sur les gestes d’hemostase realises durant une endoscopie mais les recidives sont frequentes. S’il n’y a pas encore de recommandations precises, des approches pharmacologiques se developpent en seconde ligne parmi lesquelles les traitements anti-angiogeniques. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 90 ans suivie depuis 2012 pour des AD digestives necessitant des transfusions (36 culots globulaires [CGR] au total) et des perfusions de fer iteratives (10 g de fer intraveineux [IV] en 2017) et ce malgre des thermocoagulations au plasma argon repetees en endoscopie (duodenale × 8, caecale × 2). Elle avait pour antecedent une insuffisance renale moderee et ne prenait pas de traitement antiagregant ou anticoagulant. En 2016 la prescription d’acide tranexamique et de sandostatine avait permis d’espacer les episodes transfusionnels. En 2017, un bilan complementaire etait realise suite a la decouverte d’un TCA allonge (normal auparavant) conduisant au diagnostic de maladie de Willebrand acquise, motivant l’administration de facteur Willebrand humain. Le bilan etiologique ne retrouvait pas de syndrome lymphoproliferatif associe, uniquement un retrecissement aortique non serre. En 2018, la recrudescence de melena, avec une augmentation des besoins transfusionnels a 4 CGR par mois, motivait la prescription de lenalidomide a la posologie de 5 puis 10 mg/jour permettant de reduire les besoins transfusionnels de 50 % (seulement 3 mois de recul). En raison d’une baisse des polynucleaires neutrophiles et des plaquettes nous n’avons pas pu augmenter a la posologie de 15 mg. Discussion Cette observation illustre la difficulte de prise en charge des AD avec hemorragie digestive recurrente malgre un traitement endoscopique adapte. Il a ete demontre que les patients porteurs d’AD ainsi que les sujets âges ont un taux superieur de vascular endothelial growth factor (VEGF). En effet, le vieillissement provoque des modifications veineuses et capillaires responsables d’une hypoxie chronique, induisant une augmentation du taux de VEGF serique [1] . Le deficit acquis en facteur Willebrand joue egalement un role en stimulant l’angiogenese via des voies intra- et extracellulaires impliquant l’integrine αvβ3 et Ang-2 stimulant VEGFR-2 [2] . Il semble donc pertinent d’utiliser des traitements diminuant l’angiogenese dependante du VEGF. Le lenalidomide est un derive synthetique du thalidomide, indique dans le traitement du myelome multiple osseux et dans l’anemie avec dependance transfusionnelle due a un syndrome myelodysplasique. Ses proprietes anti-angiogeniques reposent sur l’inhibition du facteur de transcription NF-kB (augmentation de l’apoptose), sur la diminution du VEGF sanguin et sur l’inhibition de la migration des cellules endotheliales [1] . Pour les 5 patients atteints d’AD rapportes par Khatri et al., il permet de reduire le nombre d’endoscopies (0,25 versus 5,5 apres et avant traitement p = 0,001), de culots globulaires consommes (pas de transfusion pour 3/5 patients) ainsi que le risque de morbimortalite lie aux transfusions [3] . Cela est d’autant plus interessant chez le sujet âge fragile. Toutefois ce traitement n’est pas denue d’effets secondaires bien que moindres comparativement au thalidomide, raison de notre choix de molecule (myelotoxicite, risque thrombotique, cancers secondaires). Une administration intermittente pourrait ameliorer la tolerance par exemple : 3 semaines on–1 semaine off ou 2 semaines on–2 semaines off [3] . Conclusion Le lenalidomide est une alternative attrayante dans le traitement des AD, en particulier chez le sujet âge fragile en permettant d’eviter le recours aux transfusions sanguines et hospitalisations iteratives. Son efficacite et sa tolerance restent cependant a determiner au cours d’etudes complementaires pour en determiner sa place exacte dans la strategie therapeutique des AD.