Erkenntnisse aus 10 Jahren CIRS‑AINS

„Critical-incident-reporting“-Systeme (CIRS) dienen dazu, Organisationen und Individuen fur bislang unbekannte und sicherheitsrelevante Ereignisse zu sensibilisieren und dadurch Veranderungen herbeifuhren zu konnen. In den letzten Jahren haufen sich allerdings kritische Stimmen, die Einsatz und Nutzen von CIRS in der Medizin hinterfragen, u. a. aufgrund unklarer bzw. zu allgemeiner inhaltlicher Kriterien fur die Aufnahme einer Meldung in ein System. Ziel der Arbeit ist die Auswertung und Analyse aller Falle aus CIRSmedical Anasthesiologie (CIRS-AINS) als Grundlage weiterer, differenzierter Betrachtungen. In einer retrospektiven Datenbankanalyse wurden alle Falle aus CIRS-AINS (April 2010–Juni 2019) inhaltlich analysiert. Die gemeldeten 6013 Falle setzen sich aus 3492 „incidents“ (58,1 %), 1734 „near-misses“ (28,8 %) und 787 sonstigen Meldungen (13,1 %) zusammen. Unter Letztere fielen 21 Konfliktmeldungen (0,4 %), 102 Beschwerden (1,7 %), 89 Uberlastungsanzeigen (1,5 %) sowie 575 sonstige Meldungen, die keine CIRS-Falle darstellen (9,6 %). Seit 2015 zeigt sich eine stetige Zunahme der sonstigen Meldungen um das 2,8-Fache von 7,4 % auf 20,8 %. In 20,1 % der Meldungen wurde Technik, in 27,7 % Medizinprodukte erwahnt. Medikamente waren in 10,7 % der Meldungen Gegenstand der Zwischenfalle. Aus dem perioperativen Umfeld wurden 47,8 % der stationaren Zwischenfalle berichtet, 24,6 % aus den Bereichen Intensivstation/Aufwachraum. Das CIRS-Team des BDA analysierte und kommentierte 36,1 % der Falle . Die Analyse liefert Erkenntnisse fur die Gestaltung zukunftiger Melderichtlinien und Anwenderschulungen. Insbesondere der Haufung „sonstiger“ Meldungen, welche nicht den Kriterien einer CIRS-Meldung entsprechen, sollte kunftig Rechnung getragen werden.