Infection cutanée du membre supérieur droit à Mycobacterium chelonae après coronarographie, de découverte tardive

Introduction Mycobacterium chelonae est une mycobacterie a croissance rapide, inferieure a 15 jours. Sa repartition est ubiquitaire mais elle predomine dans l’eau, resiste au chlore et prolifere a des temperatures proches de 30°. L’incidence globale des infections dues M. chelonae augmente, par suite de meilleures techniques diagnostiques et d’une immunodepression generale croissante. L’infection est frequemment rapportee apres divers actes, medicaux ou non. Les localisations principalement decrites sont cutanees et ophtalmiques, avec atteinte systemique parfois severe en cas d’immunodepression. Observation Une femme de 63 ans, immunocompetente, etait adressee pour des lesions nodulaires ulcero-necrotiques du bras droit evoluant depuis 6 semaines, sans fievre. Deux lignes d’antibiotherapie (pristinamycine et cloxacilline) avaient ete inefficaces. Les lesions etaient reparties sur le membre superieur droit exclusivement, a disposition sporotrichoide, faisant suspecter une infection cutanee a mycobacterie atypique. A l’interrogatoire, on ne trouvait pas d’aquariophilie, d’acupuncture, d’injections ni de traumatisme. On notait en revanche une tentative de coronarographie par voie radiale homolaterale deux semaines avant l’apparition des lesions. Des biopsies cutanees profondes avec analyse en histologie, bacteriologie, mycobacteriologie et mycologie etaient realisees. L’histologie trouvait des granulomes sans necrose caseeuse mais les cultures restaient initialement steriles. Finalement, apres 6 semaines d’attente, se developpaient des bacilles acido-alcoolo-resistants, identifies comme Mycobacterium chelonae. Un bilan d’extension n’a pas mise en evidence d’autres localisations. Une bi-antibiotherapie par clarithromycine et tigecycline par voie intraveineuse etait initiee apres avis du centre national de reference, permettant une evolution rapidement favorable. Discussion Il s’agit a notre connaissance du premier cas decrit d’infection cutanee a M. chelonae secondaire a une coronarographie (en l’absence d’autre porte d’entree evidente). La contamination a pu avoir lieu dans la structure de soin ou ailleurs, la repartition du germe etant ubiquitaire. Une enquete est en cours et n’a pas mis en evidence d’autre cas. Il s’agit d’une atteinte profuse sur terrain immunocompetent. Malgre une croissance rapide, il faut savoir patienter, l’identification par culture pouvant etre tres longue. Les antibiotherapies prealables pouvant decapiter l’inoculum bacterien, il ne faut pas hesiter a renouveler les prelevements. En cas de forte suspicion clinique et en l’absence de gravite, l’antibiotherapie doit si possible etre debutee apres documentation. La place du dermatologue peut ici permettre de traiter a temps des atteintes viscerales. Conclusion Devant des lesions nodulaires necrotiques evocatrices de mycobacterie, il faut savoir evoquer le diagnostic d’infection a M. chelonae, dont l’incidence est en hausse. Il est parfois necessaire de refaire des prelevements pour identification avant mise en place d’un traitement.