Treatment of atrial fibrillation. A perspective question

El uso de farmacos antiarritmicos en la fibrilacion auricular (FA) ha sido objeto de una controversia intensa en las ultimas decadas. Se ha demostrado que la FA (paroxistica o persistente) es un factor importante relacionado con un aumento en la morbimortalidad cardiovascular. En sintesis, se han aplicado dos tipos de objetivos en el tratamiento de la FA: control de la frecuencia cardiaca o control del ritmo. El control de la frecuencia se puede obtener con el uso de farmacos frenadores del nodo auriculoventricular (por ejemplo, farmacos betabloqueantes o calcioantagonistas solos o asociados a digoxina). Esto puede reducir la sintomatologia generada por FA sin eliminar su presencia como factor de riesgo cardiovascular. En el segundo caso, el control de ritmo persigue restaurar y/o mantener el ritmo sinusal mediante farmacos antiarritmicos (farmacos de la clase I o III de Vaughan-Willians) o con metodos de ablacion en la auricula izquierda. Desde la perspectiva del paciente, se ha de considerar, ademas del riesgo cardiovascular y la sintomatologia, el impacto psicologico y en la calidad de vida. Desde el punto de vista medico, existen 2 potenciales perspectivas del problema: la del facultativo clinico y la del electrofisiologo. A priori, el facultativo clinico puede encontrar al paciente en el inicio de la FA, por lo que tenderia a ser mas conservador, prefiriendo el uso de farmacos frenadores o antiarritmicos. Por contra, al electrofisiologo son referidos pacientes que han precisado ingreso hospitalario o consultado en el departamento de urgencias o en los que la medicacion oral ha fracasado, que pueden beneficiarse de una ablacion de venas pulmonares como terapia. ? Es la perspectiva del clinico y del electrofisiologo tan diferente? Puede que no sea tanto la perspectiva, sino mas bien el tipo de paciente lo que motiva estas aparentes diferencias de enfoque. En realidad, clinico y electrofisiologo buscan objetivos analogos: resolver el problema del paciente con la menor incidencia de efectos no deseables. Si tuvieramos que elegir en importancia entre eficacia y seguridad en el tratamiento de una enfermedad habitualmente no mortal como la FA, sin duda optariamos por la seguridad como principal parametro para escoger el tratamiento. Por ello, revisten especial importancia estudios como los de Benito et al, presentado en este numero de la Revista, que analizan la seguridad de nuestra terapeutica. Se trata de un estudio retrospectivo y observacional sobre 400 pacientes con FA con interesantes datos sobre los efectos adversos de los farmacos antiarritmicos en nuestro entorno de Atencion Primaria. Los autores describen una incidencia total de efectos secundarios de casi un 5%, siendo graves o con secuelas en casi 1/3 de los casos (1,4% del total). Dos pacientes fallecieron por causas atribuidas a los farmacos antiarritmicos. Por el contrario, los estudios prospectivos multicentricos han encontrado una tasa de efectos adversos superior, en torno al 11-18%, presentando complicaciones graves (por «proarritmia» o Torsades de Pointes) hasta un 3,2% de los pacientes. La discrepancia puede deberse a la naturaleza retrospectiva del estudio: el recoger solo datos mencionados en la historia clinica puede infraestimar la incidencia de efectos adversos, incluso graves, que han podido motivar ingreso hospitalario sin que el paciente haya vuelto a ser evaluado en el centro de Atencion Primaria. Tampoco se nos menciona el tiempo medio de seguimiento de cada paciente, que es «desde el momento del diagnostico de FA hasta elmomento de la recogida de datos». No obstante, el presente estudio revela datos importantes para nuestra practica diaria. Por ejemplo, los efectos secundarios no aumentaron con la edad del paciente pero si con el numero de tratamientos usados y el tiempo desde el primer episodio de FA. Resultan de especial interes los datos referentes al uso de amiodarona. Estamos convencidos de que este farmaco se sobreutiliza en la actualidad en el tratamiento de la FA en nuestro medio, y los datos ofrecidos por Benito et al no hacen sino afianzar este convencimiento. Tratandose de un grupo en el que la FA es permanente en 204 de los 400 pacientes, 202 pacientes recibieron amiodarona. O bien se utilizo este farmaco en todos los pacientes de FA no permanente, o bien se utilizo en algunos con FA permanente. Ambos supuestos indican sobreutilizacion. Las guias de practica clinica de FA recientemente publicadas indican que la amiodarona debe ser el ultimo farmaco antiarritmico a ensayar para control de ritmo cualquiera que sea la situacion de cardiopatia estructural del paciente (ver figura 15 de las Guias mencionadas). En cuanto al uso de amiodarona para control de frecuencia se refiere que, incluso aunque se prescriba inicialmente para control de ritmo y el paciente pase inadvertidamente a FA permanente, «la amiodarona debe suspenderse a no ser que los otros agentes, mas seguros, no sean tolerados». Pues bien, en este contexto de sobreutilizacion resultan especialmente relevantes las importanMed Clin (Barc). 2011;137(6):257–258