Épuration extrarénale dans le traitement des intoxications

Introduction L’epuration extrarenale des toxiques fait appel aux techniques d’hemodialyse, d’hemofiltration ou de dialyse peritoneale voire aux methodes d’hemoperfusion. Plus rarement, elle peut faire appel a l’exsanguino-transfusion, la plasmapherese ou l’administration repetee digestive de charbon active. L’hemodialyse reste la methode la plus utilisee en toxicologie, bien qu’elle ne concerne qu’environ 0,1 % des cas d’intoxications traitees ; son usage est croissant au cours des trente dernieres annees. Methodes Deux methodes peuvent etre utilisees : – l’hemodialyse conventionnelle : methode la plus ancienne qui repose sur le principe de conduction a travers la membrane d’hemodialyse ; – l’hemofiltration : fondee sur un principe de convection. Resultats L’hemodialyse convient particulierement bien aux substances de poids moleculaire inferieur a 15 000 Dalton, une liaison proteique faible et une hydro-solubilite, tandis que l’hemofiltration peut epurer des substances allant jusqu’a 40 000 Dalton. Sur un plan theorique, les parametres cinetiques du toxique ideal incluent un volume de distribution et une liaison aux proteines plasmatiques les plus faibles possibles, une clairance d’elimination superieure a la clairance spontanee, enfin, une clairance corporelle spontanee faible. L’efficacite toxico-dynamique sera theoriquement d’autant plus interessante que la gravite de l’intoxication est proportionnelle a sa concentration plasmatique et que les concentrations plasmatiques soient le reflet des concentrations des organes cibles. Si l’effet d’elimination de toxiques lesionnels peut etre important, l’efficacite toxico-dynamique sera plus faible que pour les toxiques fonctionnels. Dans l’etat actuel des choses, quatre toxiques representent une indication bien fondee : – le methanol ; – l’ethylene-glycol ; – le lithium ; – la metformine. Conclusion Ces toxiques beneficient d’une bonne clairance en hemodialyse, souvent largement superieure a la clairance spontanee observee chez les intoxiques. La difference peut etre subtile dans les intoxications au lithium ou la clairance renale, notamment sous remplissage plasmatique, peut etre assez peu inferieure a la clairance d’hemodialyse. L’hemofiltration et l’hemodiafiltration continue peuvent etre interessantes grâce a une tolerance hemodynamique meilleure que celle de l’hemodialyse sequentielle et peut empecher un rebond par transfert inter-compartimental dans les intoxications au lithium. Cependant, la superiorite de ces methodes continues par rapport a l’hemodialyse sequentielle n’est pas etablie.