Fièvre prolongée : penser aux calculs biliaires perdus

Introduction La meconnaissance ou negligence d’antecedents chirurgicaux peuvent faire errer certains diagnostics comme celui presente dans cette observation. Observation Un homme de 70 ans etait hospitalise en medecine interne pour le bilan d’une alteration de l’etat general febrile evoluant depuis 6 mois. Dans ses antecedents, on notait une sarcoidose pulmonaire stade IV ancienne et non evolutive, une cirrhose Child-B9 sur un ethylisme chronique sevre, et une cholecystectomie sous cœlioscopie en 2014. Son traitement comportait diazepam, vitamine PP et indacaterol. L’examen clinique etait peu contributif hormis une fievre a recrudescence vesperale jusqu’a 39,5 °C et un amaigrissement de 8 kg en 6 mois. La CRP etait a 19 mg/L, les leucocytes a 2,8 G/L, avec une lymphopenie a 0,59 G/L, les plaquettes a 85 G/L, et le taux d’hemoglobine a 12,6 g/dL. Les prelevements infectieux (hemocultures, ECBU, recherche de BK) etaient negatifs. Un TEP- scanner revelait un infiltrat tissulaire hyper metabolique peri-hepatique posterieur avec une suspicion de carcinose peritoneale. Un scanner abdominal injecte retrouvait 3 images hyperdenses declives au sein d’une collection sous-hepatique. Ces images correspondaient a des calculs biliaires perdus dans les suites de la cholecystectomie compliquee 3 ans plus tot. Le compte-rendu operatoire, recupere secondairement, rapportait en effet une rupture peroperatoire du canal cystique avec effraction biliaire. Les suites operatoires avaient ete marquees par une infection abdominale pericalculaire (fievre, douleurs de l’hypochondre droit, apparition d’une collection sous-hepatique) a 3 mois de la cholecystectomie, traitee alors par une antibiotherapie ambulatoire. Le corps etranger n’ayant pas ete retire, une nouvelle infection s’est organisee de maniere insidieuse, revelee par un amaigrissement febrile. Discussion La perforation des voies biliaires lors d’une cholecystectomie sous cœlioscopie est bien connue des chirurgiens digestifs, et peut survenir jusqu’a 40 % des cas. En cas de perforation, l’incidence de la perte de calculs biliaires s’eleve a 2 %. Le risque de complications liees a ces calculs est d’autant plus eleve que la vesicule biliaire est inflammatoire, le nombre de calcul est eleve, les calculs sont pigmentes ou le patient âge. Selon la litterature, les calculs biliaires perdus se compliquent ulterieurement dans 8,5 % des cas, essentiellement d’infections precoces ou tardives. Elles surviennent la plupart du temps dans les 3 ans mais l’intervalle est parfois plus long, jusqu’a 8 ans. La localisation preferentielle est le recessus hepato-renal, donnant alors un tableau d’abces sous-hepatique. Les localisations gastro-coliques peuvent quant a elles se manifester par des masses fibreuses douloureuses. Le contact des calculs avec la paroi abdominale ou les autres visceres peut donner lieu a des fistules bilio-cutanees, bilio-enteriques pouvant conduire a un ileus biliaire. En cas de perforation des voies biliaires sous cœlioscopie, les eventuels calculs perdus doivent etre recherches et dans la majorite des cas, ils sont recuperes via des techniques d’irrigation abondante. Il n’y a pas de recommandation sur la necessite d’une antibiotherapie systematique au decours d’une perforation des voies biliaires, hormis la multiplication des prelevements peroperatoires. Le traitement des complications repose sur la radiologie interventionnelle, et le recours a une chirurgie ouverte ou non selon le tableau. Conclusion Un antecedent de perforation des voies biliaires ouvre la possibilite de faire des complications infectieuses tardives.